В клинике бронхиальный лаваж через интубационную трубку проводили Т. Finley и соавт. (1967), М. Ambiavagar и соавт. (1967), D. Birley и соавт. (1968), N. Е. Williams (1968), И. А. Тольк (1971), R. M. Rogers и соавт. (1972), В. И. Сачков и соавт. (1974). Основными показаниями к этой процедуре служили астматический статус, альвеолярный протеиноз, синдром Мендельсона, аспирация инородного материала. Лаваж выполняли вслепую и он не имел направленного характера, что существенно ограничивало его эффективность при массивной бронхиальной обструкции. Широкого распространения метод не нашел.

Другим направлением явилась бронхоскопическая техника бронхиального лаважа. В 1964 г. Н. Т. Thompson и W. J. Pryor впервые сообщили о промывании бронхов большим количеством жидкости во время бронхоскопии под наркозом, отметив, что в случаях не поддающейся терапии бронхиальной астмы дыхание больного резко улучшается после удаления из бронхов сгустков мокроты вместе с промывным раствором. Через 2 года эти же авторы, Н. Т. Thompson и соавт. (1966), уже обладали опытом лечения 92 больных тяжелыми формами бронхиальной астмы, хроническим бронхитом и эмфиземой. По описанной авторами методике, изотонический раствор хлорида натрия вводили в устья всех долевых и видимых сегментарных бронхов с помощью изогнутого металлического зонда с мягким полиэтиленовым наконечником и затем отсасывали через этот же зонд. Общий объем введенной жидкости достигал 1,5 л, а отсосать удавалось не более 25-30 % этого объема. Наилучшие результаты были получены после 2-3 промываний. Авторы отмечали, что даже тяжелое состояние больных бронхиальной астмой не является противопоказанием, поскольку лаваж оказался наиболее эффективным именно у больных, находящихся в очень тяжелом состоянии.

Используя методику Томпсона и соавт., A. Huzly (1971) за 2 года произвел бронхиальный лаваж у 16 больных (в большинстве при астматическом статусе), потерпев неудачу лишь в 2 случаях. Показанием к промыванию бронхов A. Huzly считал астматический статус и тяжелую бронхиальную астму, резистентную к лекарственной терапии. У большинства больных W. H. Helm и соавт. (1972) во время лаважа удавалось отмыть много густой мокроты в виде бронхиальных слепков и эффективность промывания в целом коррелировала с их количеством. Однако в отдельных наблюдениях улучшение было достигнуто у больных, не выделявших мокроту во время лаважа, что позволило авторам высказать предположение о роли дегидратации легких в развитии астматического статуса в подобных случаях.

Все авторы, выполнявшие лаваж бронхов через бронхоскоп, единодушно отмечали трудности вентиляции легких во время бронхоскопии у больных, находившихся в состоянии астматического статуса. Ухудшение вентиляции и частое возникновение гипоксии при введении большого количества жидкости в бронхи послужили причиной видоизменения методики лаважа бронхов. Проводя бронхоскопию под барбитуровым наркозом и опасаясь вводить жидкость на фоне релаксации, автор «прополаскивал» бронхи небольшими порциями (20-30 мл) изотонического раствора хлорида натрия в момент восстановления самостоятельного дыхания и кашлевого рефлекса. D. M. Birley и J. D. Rochford (1968) провели сравнение 2 методик лаважа бронхов - бронхоскопической и «эндобронхиальной» (через двухпросветную интубационную трубку) - и также отметили трудности поддержания хорошей оксигенации у больных во время промывания бронхов через бронхоскоп. Авторы отдали предпочтение бронхиальному лаважу через интубационную трубку в условиях однолегочного наркоза, несмотря на отсутствие визуального контроля, именно в связи с тем, что оксигенация через трубку более надежна.

Проблему гипоксии во время бронхоскопического лаважа бронхов помогла разрешить инжекционная вентиляция легких. Исследования Е. А. Биренберг (1975) и Е. Г. Шамборант (1978), выполненные в нашей клинике, доказали возможность полноценной оксигенации и газообмена в течение всей процедуры промывания бронхов в условиях инжекционной бронхоскопии при самых тяжелых гипоксических состояниях, вызванных астматическим статусом. Применив инжекционный метод вентиляции легких во время бронхоскопии, И. П. Макарова (1974) успешно выполнила лаваж бронхов и вывела из астматического статуса 22 больных из 24, страдавших тяжелой формой бронхиальной астмы.

Сложности, возникающие во время лаважа бронхов, не ограничиваются только трудностями вентиляции. Важно влияние вводимой в большом количестве жидкости на легочную архитектонику, в частности, на сурфактантную систему. В настоящее время накоплен значительный экспериментальный материал и клинический опыт, свидетельствующие об обратимости тех изменений, которые находят в легких непосредственно после их промывания. Эти изменения, как показывают электронно-микроскопические исследования J. Huber и Т. Finley (1965), проведенные в первые часы после лаважа бронхов изотоническим раствором хлорида натрия, выражены в значительной степени и сводятся к дилатации капилляров, развитию интерстициального и интрацеллюлярного отека, альтерации альвеолярных клеток. Поверхностное натяжение экстракта из промытого легкого отчетливо превышает таковое в интактном, свидетельствуя о вымывании сурфактанта. Частичное разрушение сурфактанта при промывании бронхов по Томпсону подтверждают наблюдения L. Strunin и соавт. (1968), отметивших временное снижение растяжимости (compliance) легких и возрастание их резистентности при проведении ИВ Л с помощью респиратора. Однако, спустя 24-48 ч, эти изменения подвергаются полному спонтанному обратному развитию.

Данные функциональных исследований свидетельствуют о некотором увеличении бронхиального сопротивления и снижении растяжимости легких сразу же после введения жидкости, которые восстанавливаются к концу первых суток после процедуры. Повреждения респираторных структур легкого не возникает при дробном проведении лаважа без дегазации и тотального заполнения легкого жидкостью. Изучая состояние легочной ткани и состав аспирата, Т. Finley и соавт. (1967) пришли к выводу, что промывание бронхов дозированным количеством раствора, не превышающим 300 мл на одно введение, с тщательной аспирацией введенной жидкости безопасно для паренхимы легкого. Биопсия легочной ткани, произведенная в отдаленные сроки у людей, подвергнутых лаважу бронхов, не выявила признаков какой-либо реакции со стороны легочной ткани. Это позволяет говорить о том, что промывание бронхов с лечебной целью допустимо с патологоанатомической и патофизиологической точки зрения, однако сопровождается серьезными, хотя и временными изменениями в легких, частично избежать которых можно, совершенствуя технику лаважа и стремясь к максимальному удалению жидкости из бронхов во время бронхоскопического вмешательства.

- Читать далее "Техника бронхиального лаважа. Лаваж бронхов при астматическом статусе"