Лечебный эффект бронхоскопии при хронических воспалительных заболеваниях легких зависит от 2 основных моментов: аспирации бронхиального содержимого и введения лекарственных веществ, оказывающих непосредственное воздействие на микрофлору бронхов и разжижающих мокроту, облегчая ее отхаркивание. Всасывание введенных в бронхи антибактериальных препаратов, несомненно, имеет определенное значение, однако, существенно уменьшается при обтурации бронхов густой мокротой. При грануляциях и изъязвлениях слизистой оболочки в доступных для бронхоскопических инструментов отделах бронхиального дерева следует проводить их непосредственную обработку, но подобные изменения чаще встречаются при туберкулезе дыхательных путей.

Значение лечебных бронхоскопий становится очевидным при учете той роли, которую играет воспаление бронхов в развитии большинства хронических заболеваний легких. Многолетние исследования Т. Howell (1951), L. Reid (1963), N. Oswald (1963), И. К. Есиповой (1976) показали, что первично или вторично бронхиальная система вовлекается в патологический процесс при всех видах бронхолегочного воспаления. При этом прежде всего страдает эвакуаторная функция бронхов, а с увеличением содержимого в дыхательных путях нарушается и вентиляционная функция. Отсюда необходимы мероприятия, направленные на поддержание и восстановление бронхиальной проходимости и механизма самоочищения бронхов. Естественно, что они не сводятся только к бронхоскопии. Введение любого инструмента в дыхательные пути всегда сопровождается той или иной степенью травматизации голосовых связок, слизистой оболочки трахеи и бронхов, а также психики больного, поскольку является противоестественным для организма. Лечебные бронхоскопии следует проводить лишь в тех случаях, когда консервативная терапия, общие принципы которой при гнойных заболеваниях бронхолегочной системы описаны выше, оказывается малоэффективной, т. е. на той стадии лечения, когда продукция слизи превышает эвакуаторные возможности дыхательных путей, что ведет к обтурации бронхов, а затем и нагноению в них.

Теоретические основы «бронхоскопотерапии», разработанные Ch. Jackson (1931), J. Lemoine (1956), A. Soulas, P. Mounier-Kuhn (1956), нашли свое практическое отражение в большом числе исследований, среди которых в первую очередь следует назвать фундаментальные работы М. Я. Еловой (1962), Г. И. Лукомского (1963), В. И. Стручкова, С.В. Лохвицкого (1972), а в последние годы О. Я. Марга (1978), В. А. Герасина (1978), что позволяет не углубляться в историю развития бронхоскопического метода лечения и основных его принципов.

Следует отметить, что так же как и в диагностике заболеваний бронхов, прогресс бронхоскопических методов лечения в настоящее время обусловлен созданием бронхофиброскопа, превратившего лечебную бронхоскопию под местной анестезией в сравнительно безопасную и легко переносимую процедуру, при квалифицированном ее выполнении не оставляющую у больного сколько-либо значительных неприятных ощущений. Применение БФС в пульмонологической клинике позволило интенсифицировать бронхоскопическую санацию, изменив схемы лечения, предложенные A. Soulas и М. Я. Еловой, выполнявшими бронхоскопические процедуры с помощью жестких бронхоскопов. По-видимому, периодичность санационных бронхоскопий с промежутками в 2-3 дня и более обусловлена не необходимостью в столь редком удалении содержимого бронхов, тем более введении антибактериальных препаратов, а возможностью больного, не выдерживающего более частого повторения тяжелой для него процедуры, какой является бронхоскопия, выполняемая жестким бронхоскопом.

Внутрибронхиальное введение антибиотиков и муколитиков в виде ежедневных аэрозолей, проводимое в интервалах между бронхоскопиями, в некоторой мере возмещает этот недостаток. Однако аэрозоли, даже ультразвуковые, как показывают исследования В. П. Молодцовой (1978), малоэффективны при гнойных процессах с выраженной бронхиальной секрецией. При сравнении различных схем лечения автором доказано, что при хронических гнойных процессах в легких наиболее действенной оказалась комбинированная методика санации, сочетающая периодические (раз в 3-7 дней) бронхоскопии с ежедневными внутрибронхиальными инстилляциями лекарственных препаратов в промежутках между ними. Инстилляции осуществляли под местной анестезией с помощью гортанного шприца или трансназального катетера.

Бронхофиброскопия, требуя такого же обезболивания, обладает более обширными возможностями, позволяя не только направленно вводить лекарственные препараты, но и производить тщательный, визуально контролируемый, ежедневный туалет бронхиального дерева. Преимущества выполнения санационных бронхоскопий под местной анестезией заключаются в возможности активного откашливания в момент аспирации содержимого бронхов, что позволяет удалять мокроту из более глубоких отделов. И, наконец, БФС под местной анестезией позволяет проводить амбулаторные курсы лечебных бронхоскопий со значительно меньшим риском, чем при использовании общей анестезии, какой бы совершенной она не была.

Являясь сторонниками БФС, мы тем не менее вынуждены признать, что гибкий бронхоскоп не в состоянии полностью заменить жесткий инструмент не только при диагностике бронхолегочной патологии, но и при ее лечении. Дело в том, что аспирационный канал современного бронхофиброскопа недостаточно широк для удаления крупных сгустков мокроты и слепков густого бронхиального содержимого. Кроме того, через него невозможно одновременное промывание и аспирация с использованием значительных объемов жидкости. При проведении лечебных бронхоскопий (более 5000) нам приходилось неоднократно встречаться с массивной обструкцией бронхов, которая сопровождалась дыхательной недостаточностью, и исключала возможность применения бронхофиброскопа. Наиболее часто подобные ситуации возникали у больных бронхиальной астмой.

Выполнение бронхиального лаважа по модифицированной методике Томпсона - единственный в настоящее время эффективный способ борьбы с подобного рода нарушениями проходимости бронхов среднего калибра. Для проведения бронхиального лаважа необходим жесткий бронхоскоп, а безопасность обеспечивает инжекционная вентиляция легких. Через бронхофиброскоп значительно труднее забор содержимого дыхательных путей для бактериологического исследования. Отсутствие достаточно эффективных и широкодоступных методов стерилизации эндоскопов со стекловолоконной оптикой заставляет прибегать к специальным «футлярным» катетерам с проволочными петлями или внутренними трубками, лимитирующими количество собранного материала, что затрудняет его посев и обработку в условиях массового обследования и лечения. Эта же процедура, выполняемая через предварительно автоклавированный жесткий тубус дыхательного бронхоскопа, не представляя каких-либо затруднений, обеспечивает получение значительного количества бронхиального содержимого в достаточно стерильных условиях. Лучшее качество изображения в линзовом телескопе позволяет более детально оценить тонкий динамизм изменений бронхиальной стенки в процессе лечения, а более широкое поле зрения создает лучшие возможности для сравнительного осмотра, что имеет большое значение в диагностике эндобронхита. Поэтому применение жестких и гибких инструментов во время бронхоскопии при лечении хронических воспалительных заболеваний бронхов и легких, по-видимому, наиболее оправдано. Соотношение этих методов определяется характером эндобронхиального процесса и особенностями заболевания.

- Читать далее "Методы бронхоскопической санации. Тактика санационной бронхоскопии"