Стимуляция секретолиза и экспекторации. Ферменты в терапевтической бронхоскопии

До последнего времени роль лекарственных средств, способствующих разжижению мокроты у больных с гнойными заболеваниями легких, была мала из-за незначительной эффективности большинства препаратов, особенно центрального и рефлекторного действия. Появление новых лекарственных средств делает фармакологическую стимуляцию секретолиза и экспекторации более перспективной. Получила применение большая группа протеолитических ферментов, катализирующих гидролиз пептидных связей в белках. К ним относятся трипсин, химотрипсин, а также дезокси-рибонуклеаза и дезоксирибонуклеиновая кислота, деполимеризующие дезоксирибонуклеотиды.

Особенностью этих ферментов является их преимущественное действие на пораженную ткань. Это обусловлено тем, что здоровые ткани не способны связывать и разрушать экзогенные ферменты с помощью ингибиторов. Высокая терапевтическая активность препаратов определяется многими факторами: улучшением внутрисосудистого фагоцитоза, увеличением лизиса бактерий, уменьшением вязкости всех биологических жидкостей, лизисом внутрисосудистых и внутрилимфатических тромбов, растворением фибрина в зоне воспаления, улучшением внутриклеточного метаболизма.

Кристаллический трипсин можно применять внутримышечно, интраплеврально, в виде аэрозолей, интратрахеально и интрабронхиально. Основа механизма действия - гидролиз пептидных связей, преимущественно образованных остатками аргинина и лизина. Доза препарата и кратность введения зависит от состояния больного и путей введения. Так, внутримышечно и в виде аэрозолей вводят по 5-10 мг на прием, интраплеврально и интратрахеально по 10-20 мг.

Аналогичным действием обладает второй фермент, полученный из поджелудочной железы крупного рогатого скота- химотрипсин (а-химотрипсин). Он устойчив в кислой среде, медленнее инактивируется в организме, гидролизует пептидные связи, образованные преимущественно остатками ароматических аминокислот - тирозина и триптофана. Доза, способ введения и кратность такие же, как и у трипсина.

стимуляция секретолиза

Большое распространение получил ферментный препарат, представляющий собой смесь трипсина и химотрипсина - химопсин. Поскольку он менее очищен от белков, его применяют только для аэрозольного и интрабронхиального введения. С этой целью 25-30 мг препарата растворяют в 5 мл бидистиллированной воды или изотонического раствора хлорида натрия. При назначении аэрозоля эту дозу необходимо разделить на 2 раза. После ингаляции следует предложить больному занять соответствующее лучшему дренажу бронхов положение и активно откашляться.

Наряду с указанными ферментными препаратами широко применяются рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза, которые деполимеризуют дезоксирибонуклеотиды. Различие их заключается в том, что первый препарат, получаемый из поджелудочной железы, дает больше аллергических реакций. Для ингаляции препарат назначают в дозе 25-50 мг. Его можно вводить парентерально, но предварительно необходима проба на чувствительность. Если нет реакции, препарат вводят внутримышечно, при необходимости до 6 раз в сутки. Средняя терапевтическая доза 10 мг 1-2 раза в день при аэрозольном введении, при внутриполостном введении до 50 мг.

Дезоксирибонуклеаза - белок альбуминного типа, гидролизует ДНК с образованием дезоксирибонуклеотидов, деполимеризует РНК до кислото-раство-римых моно- и полинуклеотидов. Наряду со способностью разжижать гной, слизь, вязкую и густую мокроту препарат обладает противовоспалительными свойствами. Аэрозольно вводят не менее 6 мг в течение 30 мин (2 мг в течение 10 мин); рекомендуется проводить 2-3 ингаляции в день. В виде инъекций применяют 0,2 % раствор ДНК-азы, который готовят ex tempore, растворяя ампулу с лиофилизированным ферментом в 2 мл 0,3 % раствора сульфата магния. Общим недостатком протеолитических ферментов является возможность развития аллергических реакций, вплоть до брон-хоспазма. Не рекомендуется их применять при склонности больных к кровохарканью.

К группе муколитических препаратов относится ацетилцистеин, действие которого обусловлено способностью сульфгидрильных групп препарата разрывать дисульфидные связи кислых гликозаминогликанов (мукополисахариды), приводя к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вязкости слизи. Выпускается во многих странах мира под названием мукомист, мукосольвин, флюимуцил, мистаброн и т. д. Для лечебной бронхоскопии применяют 5-10 % растворы, для аэрозольной терапии - 5 мл 20 % раствора 3-4 раза в день (ингаляции проводят в течение 15-20 мин). Препарат имеет неприятный запах серы, иногда вызывает тошноту.

Широко распространенный в настоящее время муколитический препарат бромгексин (производное алкалоида вазицина) расщепляет кислые гликозаминогликаны и размягчает гранулы секрета бокаловидных клеток. Благодаря этому механизму бромгексин разжижает мокроту в 2-50 раз. Препарат назначают в виде таблеток по 4-8 мг 3-4 раза в день или ингаляций по 2-3 мл (2 мл содержат 4 мг) 2-3 раза в день. Для внутрибронхиальных введений 2-4 мл препарата разводят 1:1 дистиллированной водой и вводят непосредственно в бронхиальное дерево. При тяжелом состоянии больного, чрезвычайно вязкой мокроте для получения быстрого эффекта препарат вводят парентерально по 2 мл 2-3 раза в день. Бромгексин переносится больными хорошо. Эффект после приема внутрь наступает через 6-7 ч, при аэрозольном введении - через 20-30 мин, после парентерального введения - через 30-60 мин.

Современные лекарственные средства, разжижающие мокроту и способствующие лучшему ее отхаркиванию, не исключают назначения традиционных отхаркивающих средств периферического действия, влияющих на усиление секреции бронхиальных желез - это препараты йода, 10 % раствор хлорида аммония, содовые растворы, однако эффективность их при гнойных заболеваниях невелика.

- Читать далее "Эндоскопическое лечение бронхоспазма. Борьба с отеком слизитой бронхов"

Оглавление темы "Бронхологические и эндоскопические методы в легочной хирургии":
1. Бронхография. Показания и противопоказания к бронхографии
2. Ангиография бронхиальных артерий. Катетеризация бронхиальных сосудов
3. Осложнения ангиографии бронхиальных артерий. Легочные кровохарканья неясной этиологии
4. Лечебная катетеризация бронхиальных артерий. Эмболизация бронхиальных артерий
5. Эндоскопическая терапия. Борьба с инфекцией в бронхоскопии
6. Бронхиальная микрофлора. Антибактериальная терапия в лечебной бронхоскопии
7. Стимуляция секретолиза и экспекторации. Ферменты в терапевтической бронхоскопии
8. Эндоскопическое лечение бронхоспазма. Борьба с отеком слизитой бронхов
9. Иммуностимуляция в легочной хирургии. Обменные процессы у торакальных больных
10. Волемические нарушения у торакальных больных. Бронхоскопия в гнойной легочной хирургии

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: