Терапевтическая бронхоскопия давно завоевала права гражданства как метод лечения острых и хронических гнойно-обструктивных заболеваний легких. С развитием эндоскопической техники и увеличением безопасности метода лечебная роль бронхоскопии постоянно расширяется. В настоящее время целесообразно выделить 3 основных вида ее - санационную, реанимационную и оперативную бронхоскопии, различающиеся условиями проведения, задачами и техническими приемами. К числу лечебных эндоскопии с полным основанием относится и торакоскопия, позволяющая под контролем зрения устранять плевральные сращения, удалять инородные тела, санировать плевральную полость и легочные абсцессы, выполнять оперативные вмешательства на легких и органах средостения. Думается, что диапазон лечебных возможностей эндоскопии к сегодняшнему дню еще далеко не исчерпан.

Эндоскопическая терапия, какое бы важное место она ни занимала, не единственный метод лечения. Необходимы комплексные мероприятия, на фоне которых эндоскопическое пособие может оказать решающее влияние на течение и исход патологического процесса. К их числу относятся фармакотерапия и коррекция волемических нарушений путем вспомогательного парентерального питания.

Можно сформулировать четыре основных компонента фармакологического лечения, почти равных по своей значимости - это борьба с бактериальной инфекцией, стимуляция секретолиза и экспекторации, борьба с бронхоспазмом и отеком слизистой оболочки бронхов, замещение иммунологических дефектов и улучшение обменных процессов.

Ведущее место в терапии гнойных заболеваний легких занимают антибактериальные средства, к которым в первую очередь относятся антибиотики. Их применение требует соблюдения соответствующих правил: назначения сразу же после установления диагноза в случаях необходимости и оптимальной (до клинического выздоровления) продолжительности терапии. При выборе антибактериальных средств следует всегда учитывать чувствительность возбудителя к ним и локализацию процесса. Однако посев мокроты и мазка из зева не всегда достоверен. Наиболее точно определить характер возбудителя можно только в секрете, полученном при бронхоскопии.

Изучая микрофлору содержимого бронхов, взятого при первичной бронхоскопии у 589 больных, наблюдавшихся нами в 1975-1978 гг. по поводу гнойных заболеваний легких, можно отметить, что на фоне значительного снижения удельного веса пневмококков увеличилось количество патогенных стафилококков и грамотрицательных микроорганизмов. Так, белый гемолитический стафилококк высевался из бронхиального секрета в 16,6 % случаев: палочка группы протея - в 4,4 % случаев, синегнойная палочка - в 6,8 %, кишечная палочка - в 16,6 % случаев. У выделенных штаммов обнаружилось сочетание таких признаков патогенности, как способность образовывать маннит в анаэробных условиях, гемолизины, лецитиназу, ДНК-азу. У 158 больных (26,8 %) были выделены ассоциации микробов - патогенных стафилококков с синегнойной палочкой, стафилококков с клебсиеллой, стафилококков с энтеробактериями и кишечной палочкой. В 7,2 % случаев к указанным ассоциациям присоединялся гемолитический стрептококк. Отмечен четкий параллелизм между тяжестью течения и характером выделенной микрофлоры. В тяжелых случаях заболевания высеваемые микроорганизмы, как правило, характеризовались высокой устойчивостью к лекарственным средствам и были резистентны одновременно к нескольким препаратам. Из 267 случаев в 193 стафилококк, высеянный из бронхиального секрета, был нечувствительным к пенициллину и стрептомицину. В 178 случаях из них стафилококк был устойчив одновременно к 4-5 антибиотикам (кроме пенициллина и стрептомицина), в первую очередь к тетрациклинам и макролидам. Наоборот, к ампициллину, цефалоридину (цепорину), левомицетину в 63 % случаев (из 589 наблюдений) отмечалась высокая чувствительность высеваемой микрофлоры, наибольшей она была к гентамицину.

Одной из основных причин смены возбудителя и изменения биологических свойств микрофлоры, видимо, служит широкое применение в лечебной практике антибиотиков и сульфаниламидов без учета свойств возбудителя и его лекарственной устойчивости. Очевидно, этим можно объяснить, что в этиологии нагноительных заболеваний легких все большее значение приобретают так называемые условно патогенные микроорганизмы. Так, в 1974-1978 гг. у 107 больных из 746 при посеве смыва из бронхов не было выявлено патогенных микроорганизмов, и можно полагать, что возбудителем нагноительных заболеваний в этих случаях была условно патогенная микрофлора.

При поступлении больного в стационар, учитывая тяжесть заболевания, можно начинать антибиотикотерапию до получения сведений о виде возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. В этих случаях наиболее рациональна монотерапия антибиотиками. Назначают препараты пенициллиновой группы, обладающие наименьшей токсичностью. При отсутствии эффекта в течение 4-5 дней необходимо или увеличить дозу до максимальной суточной, или заменить антибиотик. К сочетанному назначению антибиотиков следует прибегать лишь в том случае, если монотерапия оказывается неэффективной или определена комбинированная инфекция.

При проведении первичной бронхоскопии возникает дилемма, какое из антибактериальных средств после забора содержимого из бронхов для посева ввести больному внутрибронхиально. Это должен быть препарат, который можно применять в дальнейшем в виде аэрозолей, перорально или парентерально. Лучше всего ввести фурагин в виде 0,1 % раствора калиевой соли. При исследовании чувствительности микрофлоры бронхов к фурагину (1976-1979) у 237 больных в 87 % случаев к нему отмечалась высокая чувствительность.

Для лечения пневмококковых, стрептококковых и стафилококковых инфекций наиболее эффективными являются полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, метициллин, клоксациллин, карбенициллин) и антибиотики группы цефалоспоринов (цепорин, кефзол, кефлин).

Лечебный эффект усиливается при сочетании пенициллинов с циклосерином, ристомицином, нитрофуранами. Антагонистический эффект можно ожидать при применении пенициллина с левомицетином, тетрациклинами, олеандомицином и эритромицином. Однако, поскольку в высоких концентрациях макролиды и новобиоцин действуют бактерицидно, в некоторых случаях их целесообразно назначать вместе с пенициллинами. При этом может наблюдаться суммарный, а иногда синергический эффект.

- Читать далее "Бронхиальная микрофлора. Антибактериальная терапия в лечебной бронхоскопии"