Открытая биопсия легкого. Рентгеноскопия и рентгенография легкого

Показания к так называемой малой торакотомии возникают при необходимости морфологического уточнения рентгенологически обнаруженного очагово-диссеминированного процесса, генез которого не может или не мог быть уточнен с помощью бронхофиброскопии и медиастиноскопии. Н. Buchner (1959) установил, что около 100 заболеваний проявляются диффузной инфильтрацией легких и примерно половина из них непосредственно связана с легкими. Отсюда естественны, а порой и непреодолимы, дифференциально-диагностические трудности клинической, рентгенологической и бронхоскопической интерпретации - необходима биопсия легочной ткани.

Чаще всего врачу приходится наблюдать больного с нарастающей одышкой, у которого рентгенологически определяется альвеолярная, интерстициальная или смешанная инфильтрация легочной ткани. Физиологические исследования указывают на сниженную диффузию газов, гипоксемию, увеличенный альвеолярно-артериальный градиент по типу рестриктивного синдрома. Финалом процесса обычно является интерстициальный фиброз с тяжелой легочно-сердечной недостаточностью. Поэтому для своевременного планомерного лечения следует установить природу заболевания как можно раньше - провести морфологическую верификацию диагноза, следовательно, необходима биопсия легкого. Выполнить ее можно различными способами, в том числе менее травматичными нежели «малая торакотомия». Травматичность трансбронхиальной биопсии легкого при БФС, игловой биопсии, наконец, торакоскопической биопсии легочной ткани значительно ниже торакотомии - малой или большой. Единственным возражением может служить величина биоптата, существенно влияющая на гистологическую интерпретацию. Отсюда и понятна приверженность к малой торакотомии, или как ее еще называют «лингулярной биопсии», хотя ткань может быть взята из любого отдела легкого.

Классическая торакотомия - разрез размером 8 см в области третьего-четвертого межреберья кпереди от передней аксиллярной линии. Повышая давление в наркозном аппарате, раздувают легкое, которое выпячивается в рану. Мягко взяв его, накладывают на основание клиновидно выбухающего участка аппарат УО-60 и после наложения скобочного шва отсекают легочную ткань. Таким образом удается сразу герметизировать плевральную полость и избежать пневмоторакса. При развитии последнего на 2-3 дня оставляют активно работающий резиновый дренаж.

Уже к 1967 г. К. Klassen, N. Andrews имели 17-летний опыт 270 открытых биопсий с 10 осложнениями: пневмоторакс - 6, гемоторакс - 4.

Если полагать, что у части больных с диссеминированными легочными процессами имеет место заинтересованность средостенных лимфатических узлов, то было бы логичным начинать обследование с медиастиноскопии, срочно исследуя полученные при биопсии лимфатические узлы. Затем при негативных или сомнительных результатах перейти на расширенную медиастиноскопию в ее плевроскопическом варианте, производя биопсию легочной ткани. Правда, при этом вмешательстве доступны не все отделы легкого, поэтому в отдельных случаях, в чем безусловно прав М. Schwarz (1975), преимущество остается на стороне открытой биопсии, создающей возможность большего обзора легочной поверхности, а следовательно, и выбора удаляемого участка паренхимы. В последовательности выбора различных вариантов биопсии лучше придерживаться формулы «польза»/риск: при отрицательном ответе биопсии легочной ткани при БФС - торакоскопия или медиастиноскопия с возможной плевромедиастиноскопией. Неуспех служит показанием к открытой биопсии легкого. При проведении такой тактики пришлось всего 12 раз прибегнуть к «малой торакотомии»: в 3 случаях установлен альвеолярный протеиноз, в 1 случае -легочный гемосидероз, в 6 случаях - диссеминация рака легкого и в 2 случаях - милиарный туберкулез. С небольшим видоизменением описанная тактика была с успехом апробирована Л. К. Богушем и соавт. (1977) и заимствована нами.

биопсия легкого

Рентгеноскопия и рентгенография легкого

Рентгенологическое исследование больного с подозрением на заболевание легких или средостения, как правило, должно начинаться с выполнения обзорных рентгенограмм в двух проекциях или крупнокадровых флюорограмм. Затем проводится томография (по специальным показаниям бронхография), а в случае особой необходимости - ангиография. Таким образом может быть изучена картина паренхимы легкого, бронхов и сосудистой сети. Гистологическое и цитологическое уточнение рентгенологического диагноза осуществляется путем эндоскопической биопсии.

Рентгеноскопия является заключительным этапом обследования и применяется отнюдь не часто, в основном в тех случаях, когда необходимо определить, имеется ли свободная жидкость в плевральной полости и подвижна ли патологическая тень, а также для уточнения ее локализации и связи с грудной стенкой.

Обзорная рентгенография легких, с которой начинают обследование больного, дает общее представление о наличии или отсутствии патологии в легких, средостении, плевральных полостях, распространенности и локализации процесса, позволяет судить об изменениях конфигурации сердечной тени.

Основное назначение обзорных рентгенограмм заключается в следующем:
1) в выборе наиболее целесообразного для каждого конкретного случая метода томографии (томография легочной ткани или бронхиального дерева), который в свою очередь зависит от топографии патологической тени, направления бронха, и делится на томографию с продольным или поперечным размазыванием;
2) в констатации динамики патологического процесса в тех случаях, когда необходимо проследить за эффективностью лечения.

Для того чтобы практически реализовать намеченное, следует сделать 3 рентгенограммы: одну обзорную в прямой проекции и две в боковых (левую и правую). Эти рентгенограммы могут быть заменены крупнокадровыми флюорограммами, что более экономично и вместе с тем не влияет на разрешающие возможности метода.

Уменьшению интегральной дозы облучения при обзорных рентгенограммах с одновременным резким повышением их информативности способствует рентгенография жесткими лучами (120 кВ). При этом плотность костных образований уменьшается, сквозь ребра хорошо прослеживается легочный рисунок, отчетливее выступают патологические тени, структура корней легких и средостения.

- Читать далее "Томография легких. Томография патологических теней паренхимы легкого"

Оглавление темы "Методы диагностики торакальной хирургии":
1. Влияние топографии на эндодиагностику опухоли. Пример эндодиагностики опухоли
2. Распространенность опухолевого процесса. Биопсия поражения бронха
3. Трансцервикальная биопсия. Медиастиноскопия
4. Осмотр корня левого легкого при медиастиноскопии. Медиастиноскопия бронхов
5. Техника медиастиноплевроскопии. Медиастиноскопическая симптоматика
6. Медиастиноскопия при раке легкого. Осложнения медиастиноскопии
7. Трансторакальная биопсия. Игловая биопсия легкого
8. Открытая биопсия легкого. Рентгеноскопия и рентгенография легкого
9. Томография легких. Томография патологических теней паренхимы легкого
10. Томография бронхов. Лучевые методы исследования бронхов

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: