Трансторакальная биопсия. Игловая биопсия легкого

Для получения легочной ткани с целью гистологического исследования, чтобы окончательно решить диагностическую задачу, сегодня могут быть использованы 3 доступа: через бронхи, через средостение,через грудную стенку. Последний получил объединяющее название - трансторакальная биопсия, которая в свою очередь может быть разделена на игловую (с помощью аспирационнои или трепаноподобнои иглы) и открытую - идентичную малой торакотомии.

Техническое оснащение эндоскопии, чрезмерно возросшее за последние годы, заставляет пересматривать взгляды на показания к трансторакальной биопсии, не упуская при этом из вида крылатую формулу «польза»/риск.

Игловая биопсия легкого

Число публикаций по этой теме в Index Medicus за 1977-1979 гг. в какой-то степени отражает суживающийся круг показаний. Кульминация наблюдалась в 1966-1972 гг. и к настоящему времени больше дискутируются вопросы «как сделать», чем «когда сделать». Совершенствуются иглы, приемы аспирации и трепанации для получения ткани. Тем не менее все отчетливее очерчивается круг рентгенологических признаков болезни, при которых рекомендуется игловая биопсия. На сегодня ее постепенно вытесняет БФС. В рекомендациях общества бронхопульмонологии и туберкулеза ГДР по выбору биопсий при легочных заболеваниях игловой биопсии отводится следующее место: при солитарных интрапульмональных шаровидных образованиях, только в случаях неудачи эндобронхиальной биопсии и лишь при локализации их в плаще легкого; при множественных интрапульмональных шаровидных тенях диаметром более 2 см (мы бы к этому добавили предваряющую попытку бронхофиброскопической биопсии); при диссеминированных мелкоочаговых и ретикулярных затемнениях легкого (по нашему мнению, с предыдущей ремаркой); при медиастинальных образованиях, не доступных классической и расширенной медиастиноскопии. На этом практически круг замыкается. Здесь нельзя не согласиться с Т. Neff (1972), утверждающим, что игловая биопсия часто просто выбирается из-за опыта и предубеждения хирурга. Он может ее выполнить сам (и даже рентгенолог), а эндобронхиальная биопсия, да еще через бронхофиброскоп, требует привлечения специалиста и наличия соответствующей аппаратуры. Противопоказаниями к игловой биопсии служат геморрагические диатезы, легочная гипертензия, выраженная буллезная эмфизема, единственное легкое, неконтактность больного.

Игловая биопсия по принципу забора ткани может быть разделена на аспирационную (обычные инъекционные иглы диаметром 0,6-0,9 мм, длиной 140-150 мм) и трепанационную (игла Хойзера, Менгини, модифицированная игла Виннера и Коробова, с пневматической турбинной дрелью Нефа).

игловая биопсия

Проводят премедикацию. Место вкола иглы избирают во время многоосевой рентгеноскопии, руководствуясь следующим правилом: расстояние от патологического очага до места вкола должно быть кратчайшим, а направление иглы - перпендикулярным к поверхности грудной стенки. Найденную точку фиксируют на коже металлической меткой с помощью лейкопластыря. Во избежание забора некротизированной ткани, находящейся часто в центре шаровидного образования, при больших опухолях метку ставят ближе к одному из краев его. Больного в положении лежа с несколько приподнятым ножным концом (профилактика воздушной эмболии!) укладывают на трохоскопе на спину (на живот или на бок, в зависимости от удобства подхода к образованию в легком). Под местной анестезией и под контролем рентгенотелевидения к патологическому очагу или просто к легочной ткани подводят иглу, с помощью которой аспирируют или трепанируют патологическое образование. Возможна и комбинированная методика, но для этого вначале проводят тонкий троакар, а затем через него аспирационную иглу. Убрав последнюю, вводят трепанационную иглу и легким вращением или потягиванием за павильон срезают ткань.

Сразу же после пункции и спустя 24 ч после нее обязательна контрольная рентгеноскопия для исключения травматического пневмоторакса.
Осложнения после игловой биопсии в группе, состоящей из 313 больных (март 1973 - апрель 1979 г.), отмечены у 49 больных (15,6 %). Из них у 37 больных (11,8 %) был небольшой травматический пневмоторакс, в большинстве разрешившийся спонтанно, у 12 больных (3,8 %) наблюдалось кровохарканье. В 2 случаях при периферическом раке обнаружен имплантационный метастаз. Обострение специфического процесса констатировано у 3 больных с периферически расположенными туберкуломами. Во избежание этого при подозрении на туберкулез следует перед игловой биопсией провести интенсивную терапию противотуберкулезными препаратами.

Воздушная эмболия сосудов мозга с преходящими неврологическими знаками была у 1 больного.
Переходя к разбору результатов игловой биопсии, следует сразу же оговориться: игловая биопсия реберной плевры для уточнения генеза экссудативного плеврита уступает торакоскопии с прицельной биопсией. Мы не располагаем достаточным числом наблюдений, позволяющим оценить преимущества и недостатки трансторакальной игловой биопсии плевры по сравнению с торакоскопией. Поэтому сошлемся на сводную статистику W Otte, G. Konn, W. Schiessle (1971). Среди 2786 пациентов, подвергнутых «закрытой» игловой биопсии плевры, гистологическая верификация получена в 44 % случаев, в то время как на 259 торакоскопии морфологическое подтверждение диагноза достигло 90 %.

Показания к игловой биопсии легких из года в год (по мере освоения биопсии при БФС) ограничиваются. Сегодня мы можем представить данные 384 пункций, выполненных у 313 больных (март 1974 - июль 1979 г.). У 44 больных пункцию пришлось провести 3 раза, у 9 - 3 раза, причем у 11 больных во время пункции материал для биоптического исследования не был получен, а у 32 его было слишком мало для цито- и гистологического заключения. Итак, у 43 больных (13,7 %) игловая биопсия оказалась неудачной. Из 270 больных с положительными результатами пункционной биопсии у 234 (86,7 %) выявлена патология в легких и у 36 (13,3 %) - средостения.

Начнем разбор полученных данных с меньшей группы больных - с опухолями средостения, где игловую биопсию ранее старались не применять. Однако в 80 % случаев, т. е. у 28 больных, удалось определить морфологический субстрат образования. М. S. Jereb (1977) из 50 обследованных больных (май 1975 - май 1976 г.) у 31 обнаружил медиастинальные образования, которые он пунктировал тонкой (наружный диаметр 1 мм) стальной иглой. Диагностический эффект оказался вполне благоприятным.

Локализация и форма рентгенологических проявлений существенно влияют на результативность трансторакальной пункции. Нами наблюдались 3 больных с субплевральными затемнениями, у всех был поставлен уточненный морфологически диагноз. В группе из 23 больных с инфильтративными затемнениями после игловой биопсии достоверно диагноз был уточнен у 9 (39,13 %), при диссеминированных процессах в группе из 36 больных положительной диагностика оказалась всего у 6 (16,66 %). Наибольшую группу составили больные с солитарными интрапульмональными шаровидными тенями (172 больных). У 143 из них (83,13 %) удалось поставить уточненный морфологически диагноз. Для зоны «А» (ядро) диагностика с помощью игловой биопсии оказалась стопроцентной - 13 больных и 13 положительных ответов; для зоны «В» (ствол) она равнялась 62,26 %: 53 больных и 33 положительных ответа; для зоны «С» (плащ) диагностика была высокой - 91,5 %: 106 больных и 97 положительных ответов.

Таким образом, игловая биопсия показана при шаровидных тенях в плащевой зоне (если постигла неудача при эндобронхиальной бронхофиброскопической биопсии) и опухолях заднего средостения, недоступных для расширенной медиастиноскопии.

- Читать далее "Открытая биопсия легкого. Рентгеноскопия и рентгенография легкого"

Оглавление темы "Методы диагностики торакальной хирургии":
1. Влияние топографии на эндодиагностику опухоли. Пример эндодиагностики опухоли
2. Распространенность опухолевого процесса. Биопсия поражения бронха
3. Трансцервикальная биопсия. Медиастиноскопия
4. Осмотр корня левого легкого при медиастиноскопии. Медиастиноскопия бронхов
5. Техника медиастиноплевроскопии. Медиастиноскопическая симптоматика
6. Медиастиноскопия при раке легкого. Осложнения медиастиноскопии
7. Трансторакальная биопсия. Игловая биопсия легкого
8. Открытая биопсия легкого. Рентгеноскопия и рентгенография легкого
9. Томография легких. Томография патологических теней паренхимы легкого
10. Томография бронхов. Лучевые методы исследования бронхов

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: