Клинок медиастиноскопа устанавливают на передней полуокружности левого главного бронха, диссектором расслаивают перибронхиальную клетчатку вдоль средней трети и отделяют кпереди от бронха заднюю полуокружность левой легочной артерии, справа - перикард, слева - внутреннюю полуокружность нисходящего отдела аорты.

В сформированный канал продвигают медиастиноскоп для осмотра и инструментальной пальпации. Затем расслаивают перибронхиальную клетчатку вокруг главного бронха до места отхождения верхнедолевого. На этом уровне по верхнепередней поверхности главного бронха имеется борозда, в которой лежит левая легочная артерия, проходящая спереди назад. Эта борозда служит ориентиром и свидетельствует об окончании левого главного бронха. Обнажить можно только основание верхнедолевого бронха, поскольку далее он перекрыт легочной артерией. В дистальной части левого главного бронха к его верхней поверхности прилежит легочная артерия, спереди и снизу - верхняя и нижняя легочные вены. Для их осмотра и пальпации клинок медиастиноскопа продвигают по передней и нижней поверхностям главного бронха вплоть до нижнедолевого, предпосылая диссекцию клетчатки.

Осмотр зоны «аортального окна»: медиастиноскоп подтягивают на себя до появления в поле зрения складки между начальным отрезком левой леточной артерии у выхода ее из перикарда и восходящей частью дуги аорты. Препарируя диссектором клетчатку, в этом месте формируют щелевидный канал. Отведя медиастиноскоп в крайне правое положение, дистальную часть клинка приподнимают вверх, стремясь попасть в образованный щелевидный канал. Осторожно продолжая разделение клетчатки, медленно продвигают клинок вглубь (на 2-2,5 см) от исходного положения. Слой клетчатки постепенно расширяется, в нем залегают лимфатические узлы, доступные пальпации и биопсии.

Осмотр нижнедолевого бронха, биопсия бронхопульмональных лимфатических узлов и легочной ткани. Клинок медиастиноскопа устанавливают у верхней поверхности средней трети главного бронха. Диссектором разделяют клетчатку между задней поверхностью левого главного бронха и передней поверхностью пищевода, формируя канал для медиастиноскопа. Спереди канал отграничен задней поверхностью левого главного бронха, сзади - передней поверхностью пищевода. Продвигая медиастиноскоп и не выпуская из поля зрения заднюю поверхность левого главного бронха, спускаются к нижнедолевому бронху и зоне корня нижней доли. Раневой канал на этом уровне ограничен спереди нижнедолевым бронхом, слева - нижнедолевой артерией, сзади клетчаткой корня доли и бронхопульмональными лимфатическими узлами. Раздвинув диссектором клетчатку, обнажают участок легочной ткани S6, доступный, так же как и лимфатические узлы, биопсии. Осматривают и пальпируют нижнедолевой бронх, легочную артерию и клетчатку корня доли.

При расширенной медиастиноскопии можно осмотреть дистальные отделы главных бронхов, заднюю поверхность левого главного бронха до уровня нижнедолевого, промежуточный и среднедолевой бронхи, задние полуокружности легочных вен и прилегающий к ним участок медиастинальной поверхности перикарда, область «аортального окна», заднюю поверхность перикарда, переднюю полуокружность пищевода. Биопсии при расширенной медиастиноскопии доступны бронхопульмональные, околопищеводные лимфатические узлы, а также узлы, находящиеся в «субаортальном окне». Возможности медиастиноскопии по Карленсу и расширенной медиастиноскопии показаны на рисунке. Последовательность этапов расширенной медиастиноскопии, как показал опыт 150 исследований, выполненных в клинике легочной хирургии Свердловского пульмонологического центра с апреля 1977 по февраль 1979 г., определяется локализацией опухоли.

При раке верхней доли правого легкого осматривают трахею, правый главный бронх, непарную вену, правую легочную артерию, переднюю ветвь правой легочной артерии, место отхождения правого верхнедолевого бронха. Производят биопсию паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфатических узлов с обеих сторон и бифуркационных.

При раке средней и нижней долей правого легкого, правого главного и промежуточного бронхов осматривают трахею, правый главный и промежуточный бронхи, правую легочную артерию и легочные вены с прилегающими к ним участками перикарда, средний отдел пищевода. Выполняют биопсию паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфатических узлов с обеих сторон и бифуркационных, а также околопищеводных и нижних бронхопульмональных узлов.

При раке верхней доли левого легкого осматривают трахею, левый главный бронх, левую легочную артерию, место отхождения левого верхнедолевого бронха, левую верхнюю легочную вену и прилежащий к ней участок перикарда, область «аортального окна». Производят биопсию паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфатических узлов с обеих сторон, бифуркационных и заложенных в клетчатке «субаортального окна».

При раке нижней доли левого легкого, левого главного бронха осматривают трахею, левый главный бронх по передней поверхности, левую легочную артерию, верхнюю и нижнюю легочные вены с прилегающими к ним участками перикарда, левый главный и нижнедолевой бронхи по задней поверхности, средний отдел пищевода. Выполняют биопсию паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфатических узлов с обеих сторон, бифуркационных, нижних бронхопульмональных и околопищеводных узлов.

После медиастиноскопии (при показаниях) можно произвести плевроскопию с биопсией легочной ткани - медиастиноплевроскопию. Термин предложен Т. Deslauriers и соавт. (1976). Для этого клинок медиастиноскопа следует перевести в правую или левую плевральную полость.

- Читать далее "Техника медиастиноплевроскопии. Медиастиноскопическая симптоматика"