Эндоскопическому осмотру предшествует рентгенография грудной клетки, при необходимости в латеропозиции. Желательна бронхоскопия с учетом опасностей, обусловленных высоким уровнем жидкости в плевральной полости. Лучше выполнять БФС в положении больного сидя.

Торакоскопия относится к эндоскопиям per operationem, требуя соответствующих условий и готовности на случай редких, но возможных осложнений. Больным с выраженными нарушениями сердечно-легочной деятельности проводят 5-7-дневную кардиальную терапию, а при тотальных и субтотальных плевритах - этапные плевральные пункции. Их периодичность зависит от скорости накопления жидкости, которую одновременно исследуют лабораторно. Последнюю пункцию, при рентгенологических указаниях на необходимость ее, производят накануне торакоскопии. Такая тактика помогает избежать нежелательных реакций в момент массивного опорожнения плевральной полости от жидкости во время эндоскопии и избавляет от резкого смещения средостения при повороте больного на здоровый бок и при введении торакоскопа. Кроме того, этапные пункции позволяют выбрать подходящий момент для БФС, что немаловажно перед торакоскопией. Естественно, что у больных с небольшими выпотными плевритами подобные меры предосторожности излишни.

Положение больного на операционном столе обусловлена местом торакоцентеза. Наиболее удобна и безопасна область четвертого межреберья, чуть кпереди от средней подмышечной линии. Здесь нет большого мышечного массива, меньше опасность повреждения межреберных сосудов. Это точка (условно назовем ее стандартной) удобна для «тотального» осмотра плевральной полости, лишенной грубых шварт и осумкованных скоплений жидкости, но при хронических процессах, с ригидным осумкованием выбор точки для торакоцентеза предопределяется местом наибольшего прилегания полости к грудной стенке. Многоосевая рентгеноскопия, в том числе в латеропозиции, за день до исследования позволяет достаточно точно выбрать оптимальную точку для торакоцентеза.

После местной инфильтрационной анестезии, дополненной проводниковой для блокады межреберных нервов, приступают к торакоцентезу. Полноценная анестезия предупреждает два из трех болевых моментов: введение троакара и давление на близлежащие ребра при боковых смещениях телескопа. Остается биопсия. Болевая реакция тем значительнее, чем большее количество раз будет взят кусочек ткани. Несколько уменьшает боль анестезия намеченного к биопсии участка плевры 1 % раствором дикаина. Эндотрахеальный наркоз с раздельной интубацией трубкой Карленса облегчает проведение торакоскопии, позволяя искусственно коллабировать легкое, а по окончании эндоскопии надежно расправить его.

Методика торакоскопии при экссудативных плевритах отличается от обычной тем, что не требует наложения предварительного пневмоторакса. Слой жидкости между париетальным и висцеральным листками плевры вполне достаточен для безопасного проведения торакоцентеза. Только при очень малых количествах возникает опасность ранения легочной паренхимы. Убедившись в наличии жидкости (истечение ее через иглу, находящуюся в полости), делают маленький кожный разрез длиной 1,5-2 см строго параллельно ходу ребер. Затем тупо раздвигают мышцы и плавно вводят троакар, не допуская его «проваливания» вглубь. После извлечения стилета обычно начинает поступать жидкость, удаляемая аспиратором. Поскольку канюля троакара негерметична, воздух свободно поступает в плевральную полость, замещая экссудат. При отсутствии плевральных сращений дополнительно инсуффлируют воздух в плевральную полость. В этом нет нужды при торакоскопии под наркозом - искусственный коллапс легкого. При небольших газовых пузырях в плевральной полости троакар лучше вводить в начале выдоха, когда спадающееся легкое как бы уходит от стилета.

Методика Фриделя наиболее распространена. Под местной анестезией или общим обезболиванием (интубация трубкой Карленса), после разреза кожи в плевральную полость вводят иглу с «падающим« мандреном, что позволяет правильно определить ход будущего торакоскопического канала. Затем через разрез проводят троакар, гильзой которого является укороченная трубка № 11 или № 12 бронхоскопического набора Фриделя. Через нее в полость вводят мягкий наконечник аспиратора для удаления экссудата или гноя. Широкий просвет бронхоскопической трубки дает возможность свободно манипулировать биопсийными щипцами, электрокоагулятором, оптическим телескопом для осмотра и фотографирования. Введением оптической системы торакоскопа заканчивается предварительный этап, после которого приступают к планомерному осмотру плевральной полости.
Темное поле зрения (торакоскоп прошел свободно) - не работает осветительная система, оптика закрыта стенками канюли троакара.

Мутное поле зрения - загрязнение оптики при прохождении через гильзу троакара, оседание капелек влаги на холодной оптике, которую предварительнЪ следует согревать в горячей стерильной дистиллированной воде.
Красное поле зрения - загрязнение кровью. Необходимо извлечь телескоп и после очистки линзы ввести повторно.
Розовое поле зрения - сделать круговой поворот телескопа или отодвинуть его в сторону, чтобы «уйти» от прилежащих тканей и увидеть полость.

Осмотр плевральной полости завершают биопсией. Для этой цели используют щипцы, сблокированные с оптической системой, или иглу для биопсии. Подведя кусачки к участку, где будет взят кусочек ткани для биопсии, под контролем оптического телескопа как бы ощупывают подлежащую биопсии ткань (инструментальная пальпация). Затем раскрывают бранши и откусывают кусочек. Кровотечение легко останавливается с помощью диатермокоагуляции. При плотных опухолях биопсию лучше брать несколько раз с одного и того же участка, как бы прогрызая фиброзную капсулу.

Заканчивают торакоскопию наложением глубокого П-образного мышечно-кожного шва или оставлением тонкого силиконизированного дренажа для контроля и профилактики пневмоторакса и подкожной эмфиземы. Последняя особенно реальна в условиях настойчиво проводимой биопсии. Впрочем, дренаж может быть оставлен и с чисто лечебной целью. Соединив его с аспирационной системой при разрежении -10 или -20 см вод. ст. (-980 или -1960 Па), непрерывно удаляют остатки крови и воздуха. Через 1-2 дня дренаж извлекают и затягивают П-образный шов.

- Читать далее "Фиброторакоскопия. Техника фиброторакоскопии"