Торакоскопия при диагностике эксудативного плеврита. Ценность торакоскопии

Для изучения роли торакоскопии в диагностике экссудативных плевритов предпринято проспективное исследование 63 больных (январь 1975 г. -декабрь 1978 г.), госпитализированных в легочно-хирургическое и пульмонологическое отделения клиники. Программа изучения включала рутинные методы рентгенолабораторной диагностики и обязательно торако- или фиброторакоскопию. Возраст больных от 20 до 80 лет. Из общего числа больных этой группы 38 были направлены в клинику с диагнозом «экссудативный плеврит», но предположительная причина его была указана только у 9: подозрение на мезотелиому плевры - у 3 больных; опухоль легкого - у 4; острая затянувшаяся пневмония - у 2 больных. Еще 9 больных направлены с диагнозом эмпиемы плевры. У 19 больных из 63 экссудативный плеврит впервые обнаружен при обследовании в стационаре.

Сроки наблюдения, в том числе и стационарного, оказались чрезвычайно вариабельными - от 1 мес до 4 лет. Многим больным было проведено лечение большими дозами антибиотиков широкого спектра, длительно противотуберкулезными препаратами, кортикостероидными препаратами и даже цитостатиками.

У 1 больной (женщина 72 лет), впоследствии успешно оперированной нами по поводу мезотелиомы висцеральной плевры, в течение 1,5 лет было эвакуировано 26 л экссудата. И каждый раз во время пункции вводились антибиотики со стероидными гормонами. Еще 1 больному (мужчина 64 лет) на протяжении 4 лет периодически пунктировали плевральную полость с интервалом в 2-3 нед, удаляя 2-4 л экссудата и проводя интенсивную сердечную терапию.

Все это свидетельствует о диагностических трудностях, ограниченных возможностях, казалось бы, канонизированных приемов выяснения этиологии экссудативного плеврита.

У 11 больных к моменту торакоскопии (после пункции) в плевральной жидкости были обнаружены злокачественные или атипичные клетки, но без указания на природу плеврита, хотя у 6 из них были выявлены симптомы (клинические, рентгенологические и бронхоскопические), позволявшие заподозрить опухолевое поражение плевры.

осумкованный эксудативный плеврит

У 10 больных торакоскопическая картина и результаты гистологического исследования биоптата не внесли полной ясности, однако, сопоставление их с клиническими проявлениями заболевания позволило доказать, что причиной плеврита у 5 больных были: туберкулез - у 2; лимфогемангиоматоз - у 1; сердечно-сосудистая недостаточность - у 1; реактивный панкреатогенный плеврит - у 1. Еще у 5 больных потребовались дополнительные исследования - биопсия периферических лимфатических узлов для доказательства раковой этиологии экссудативного плеврита, хилоплеврита с хилоасцитом, проявившихся симптомами болезни Менетрие; гинекологическое обследование для установления синдрома Мейгса, эхография печени и поджелудочной железы, эхокардиография у больной с сердечно-сосудистой недостаточностью, у которой было подозрение на наличие тромба в левом предсердии.

У 2 больных с эмпиемой плевры торакоскопический диагноз оказался ошибочным. У обоих диагностирован туберкулез, позже доказанный гистологическим исследованием операционных препаратов. Кстати, следует подчеркнуть, что теперь макроторакоскопические картины у леченых больных неспецифичны. Под напластованиями фибрина и общей картиной воспаления можно легко пропустить те или иные торакоскопические признаки.

Из 35 больных с так называемым злокачественным экссудативным плевритом эндоскопически диагноз был установлен у 32, а в сочетании с биопсией - у 33. Таким образом, в обследованной группе больных процент положительной диагностики при различных заболеваниях, проявившихся экссудативным плевритом, достиг 88, а при опухолевых поражениях - 94. С. Boutin и соавт. (1977), проведя 133 торакоскопии у 130 больных, получили 100 % результат верификации мезотелиом, 83 и 68 % макроскопически и гистологически соответственно для вторичных опухолей.

Резюмируя итоги проспективного исследования, можно утверждать, что необходимо включать торакоскопию в круг методов, определяющих этиологию экссудативных плевритов. Это особенно наглядно показывает сопоставление отрицательных результатов диагностики (31 % в первой серии, 12 % во второй, для опухолей 6 %).

Правильный диагноз - успех лечения, но не меньшее благо для больного - снять неправильный диагноз, особенно ракового плеврита у тех, кто ранее был подвергнут операции по поводу злокачественных опухолей. Вот почему следует остановиться на 3 наблюдениях.

Первое наблюдение касается 53-летней женщины, в прошлом оперированной по поводу рака молочной железы. Упорный правосторонний плеврит, к которому позже присоединился асцит, казалось бы, склонял к мнению о диссеминации опухолевого процесса. Во время торакоскопии плевральные поверхности были интактными. Удалена асцитическая жидкость и при вагинальном исследовании обнаружена большая опухоль яичника. Синдром Мейгса - таков окончательный диагноз. Удалена фиброма яичника. Выздоровление.

Второе редкое наблюдение. Женщина 67 лет, длительно наблюдалась по поводу канцероматоза плевры. В течение 19 мес упорно рецидивирующий правосторонний геморрагический экссудативный плеврит. Кроме того, больная страдает ревматическим комбинированным пороком сердца (неактивная фаза). Легочно-сердечная недостаточность II— III стадии. После 1-й торакоскопии, не выявившей патологии, была предпринята 2-я -фиброскопическая, для детализированного осмотра и повторных биопсий плевры. Результат аналогичен 1-й торакоскопии. Фибробронхоскопия со смывом из бронхов правого легкого оказалась безрезультатной. Учитывая ревматизм в анамнезе, сделана эхокардиография, с помощью которой обнаружен тромб в левом предсердии, хотя с помощью торакоскопии не доказана причинно-следственная связь плеврита с заболеванием сердца. Однако она позволила с уверенностью отвергнуть опухолевый процесс.

Третье наблюдение касается мужчины 25 лет, у которого происходило быстрое накопление геморрагического экссудата. Прогрессирующее истощение и характер экссудата заставили предположить мезотелиому плевры. Курс химиотерапии не улучшил состояния больного. Во время торакоскопии, кроме воспалительных изменений плевры, других особенностей не обнаружено. Множественные биоптические исследования дали отрицательный ответ. Настойчивая противовоспалительная терапия с частичным парентеральным питанием привели к положительному результату. Выздоровление больного подтвердило, хотя и косвенно, данные торакоскопии.

Во многих, если не в большинстве, случаях окончательная формулировка диагноза определяется эндоскопическим исследованием с биопсией или без нее. Правильный выбор эндоскопа и вспомогательного инструментария зависит от рентгенологических проявлений заболевания. Этот рисунок - своего рода введение к следующей главе. Напомним лишь о важности связи рентгенологических синдромов с клинической картиной, точнее с возможными заболеваниями, которые их обусловливают. Раскрыть эти связи помогают правильные показания к той или иной эндоскопии.

- Читать далее "Бронхоскопия. Техника бронхоскопии"

Оглавление темы "Диагностика плевритов. Бронхоскопия":
1. Аневризма легочных артерий и аорты. Бронхогенные и энтерогенные кисты средостения
2. Экссудативные плевриты. Причины эксудативных плевритов
3. Определение причины эксудативного плеврита. Верификация диагноза эксудативного плеврита
4. Торакоскопия при диагностике эксудативного плеврита. Ценность торакоскопии
5. Бронхоскопия. Техника бронхоскопии
6. Техника бронхофиброскопии. Подготовка пациента к бронхофиброскопии
7. Трансназальная бронхофиброскопия. Трансоральная бронхофиброскопия
8. Работа с бронхофиброскопом. Особенности осмотра через бронхофиброскоп
9. Эндоскопическая анатомия бронхов. Мокрота при бронхоскопии
10. Комбинированная бронхоскопия. Общая бронхоскопическая симптоматика

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: