Диссеминированный туберкулез легких. Саркоидоз и диссеминированный туберкулез

Изучение литературы и анализ наших наблюдений показывают, что течение и диагностика этого заболевания в последние годы претерпели существенные изменения: уменьшилась частота острых и милиарных форм, течение диссеминированного туберкулеза стало более доброкачественным. Он значительно реже (чем 20-30 лет тому назад) наблюдается у детей и подростков, зато все чаще определяется у лиц среднего и пожилого возраста.

По клиническому течению можно выделить два варианта - с более острым характером заболевания, сопровождающимся мелкоочаговой или милиарной диссеминацией, и с малосимптомным хроническим течением, которому присуща смешанная или крупноочаговая диссеминация. В первом случае правильный диагноз устанавливают в среднем за 1,5-2 мес, во втором - за 5-6 мес и более с момента первых признаков болезни. Это еще раз подтверждает мнение Г. Р. Рубинштейна о многообразии и неопределенности симптоматики диссеминированного туберкулеза. Между тем клинико-рентгенологическая (особенно рентгенологическая) диагностика все-таки возможна. Она базируется на следующих признаках.

Для подострого и хронического диссеминированного туберкулеза характерно преимущественное поражение S1,2,4. Типичной также является неравномерность диссеминации в пределах легких, доли, сегмента. Увеличение регионарных лимфатических узлов наблюдалось нами лишь в 2,4 % случаев. Милиарный туберкулез у всех больных характеризовался классической картиной мономорфной просовидной, равномерной, симметричной диссеминации. Однако эти изменения выявлялись рентгенологически не ранее чем через 4-6 нед с момента первых клинических симптомов болезни. Это были больные с мелкоочаговой диссеминацией без распада и с преимущественной локализацией очагов в базальных сегментах, мономорфной крупноочаговой диссеминацией без распада, диффузной, преимущественно интерстициальной диссеминацией и хроническим течением заболевания.

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза, силикоза и силикотуберкулеза обычно трудностей не представляет. Профессиональный маршрут, нередкий кашель со слизистой мокротой, одышка, интерстициальные и узелковые изменения, локализующиеся преимущественно в кортикальных отделах легких, умеренное увеличение медиастинальных лимфатических узлов без обызвествления или с частичным характерным отложением солей кальция - основные критерии, позволяющие в 85-87 % случаев установить диагноз силикоза и силикотуберкулеза.

туберкулез легких

Однако клинико-рентгенологическое разпознавание начальных явлений силикоза и силикотуберкулеза не всегда легко и просто. По нашим данным, биопсия оказалась показанной также у больных с интерстициальной диссеминацией и массивным увеличением лимфатических узлов средостения, не содержащих солей кальция. В этих случаях возникла необходимость исключения саркоидоза и злокачественного поражения средостения.

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза и саркоидоза II-III стадии до сих пор порой настолько трудна, что заставляет прибегать к биопсии. Однако имеется ряд клинико-рентгенологических критериев, позволяющих все же разграничить эти заболевания. Так, острое, подострое начало и течение болезни с признаками хронической интоксикации несколько чаще встречается при туберкулезе (но саркоидоз II стадии тоже начинается остро). При томографии и бронхоскопии только у единичных больных диссеминированным туберкулезом определяются признаки увеличения трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфатических узлов; при саркоидозе они налицо почти в 90 % случаев. Этот симптом, хотя и наталкивает на мысль о саркоидозе, однако может наблюдаться и при других заболеваниях.

Дифференциальные рентгенологические признаки туберкулеза с саркоидозом базируются на 3 пунктах: на состоянии корней легких; на локализации и характере очаговых изменений; на особенностях легочного рисунка.

Двустороннее расширение корней легких наблюдается при саркоидозе II—III стадии в 70-80 % случаев, одностороннее - в 20-30 % случаев, при туберкулезе - в 2,4 % случаев. При саркоидозе очаги в легких расположены симметрично и локализуются чаще всего в передних и наружных сегментах легких. При диссеминированном туберкулезе высыпания неравномерные и наблюдаются преимущественно в задних сегментах. Легочный рисунок при саркоидозе симметрично усилен, избыточен, при туберкулезе -неравномерен. При саркоидозе распад бывает редко, лишь в III стадии, а при туберкулезе он определяется в среднем у половины больных.

Серьезные трудности возникают при дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза II стадии, когда имеется только одностороннее увеличение лимфатических узлов корня легкого. В этих случаях мы отказываемся от пробного лечения и прибегаем к биопсии.

При дифференциальной диагностике хронического диссеминированного туберкулеза с саркоидозом III стадии сомнения возникают при выраженном интерстициальном диффузном поражении, которое может наблюдаться и при туберкулезе. Установить диагноз помогает биопсия. При смешанной диссеминации с наличием очагов уплотнения легочной ткани в верхних долях, с эмфиземой базальных и передних сегментов диагноз саркоидоза III стадии почти не вызывает сомнений.

- Читать далее "Диагностика диссеминированного туберкулеза. Изменения легочного рисунка"

Оглавление темы "Причины тонкостенных полостей в легких. Легочный рисунок":
1. Дифференциация тонкостенных полостей. Величина тонкостенных полостей
2. Характеристика стенок тонкостенных полостей. Содержимое тонкостенных полостей
3. Причины полостей в легких. Аспергиллема легких
4. Стафилококковая деструкция легких. Легочная диссеминация
5. Локализация диссеминации легких. Легочный рисунок при диссеминации
6. Корни легких и диафрагма при диссеминациях. Динамика диссеминации в легких
7. Милиарная диссеминация. Интерстициальная диссеминация в легких
8. Диссеминированный туберкулез легких. Саркоидоз и диссеминированный туберкулез
9. Диагностика диссеминированного туберкулеза. Изменения легочного рисунка
10. Что такое легочный рисунок? Усиление легочного рисунка

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: