При мелкоочаговой диссеминации с диаметром ее элементов от 4 до 6 мм дифференциальную диагностику осуществляют между пневмокониозом, туберкулезом, канцероматозом, саркоидозом II стадии и редкими поражениями.

Милиарная диссеминация как частный вариант мелкоочагового поражения описывается нами из следующих соображений. Во-первых, очаговые тени при ней имеют своеобразный характер «рассыпанного проса» (милиарный - просовидный), а легочный рисунок практически не прослеживается. Во-вторых, хотя в повседневной практике милиарная диссеминация часто приравнивается к мелкоочаговой, все же в ряде случаев их удается различить. Это облегчает дифференциальную диагностику, так как истинная милиарная диссеминация встречается лишь при милиарном туберкулезе и при редких заболеваниях легких. Если туберкулез характеризуется выраженными симптомами интоксикации, часто гематологическими изменениями, то такие редкие заболевания, как протеиноз, гистиоцитоз, микролитиаз, олеогранулематоз (после бронхографии), длительное время протекают с нерезко выраженной клиникой или бессимптомно.

Интерстициальная диссеминация наблюдается при пневмокониозах, саркоидозе II и III стадии, раковом лимфангите, хроническом бронхите, коллагенозах и редких заболеваниях. Клинико-рентгенологическая диагностика здесь сложна. Приходится учитывать многие признаки, которые представлены в табл. 1.10. Следует также помнить, что гистологическая верификация далеко не всегда возможна, особенно при патологических процессах, характеризующихся выраженными фиброзными изменениями. Фиброзно-склеротические изменения нередко морфологически имеют сходные черты, хотя причины, вызвавшие их, совершенно различны.

Смешанная диссеминация характеризуется наличием очаговых и интер-стициальных элементов и наблюдается чаще при туберкулезе, острой пневмонии, саркоидозе, силикотуберкулезе и редких заболеваниях легких. Несмотря на, казалось бы, короткий дифференциально-диагностический ряд, диагностика часто трудна.

Как показывает опыт, именно рентгенологическому исследованию бесспорно принадлежит ведущее значение в определении диссеминации. Но в расшифровке ее природы, в установлении нозологической принадлежности рентгенологический метод играет уже значительно меньшую роль. Иногда помогают изучение анамнеза, предъявляемых больным жалоб, стет-акустических изменений, результаты лабораторных исследований. Если всего этого недостаточно - прибегают к биопсии.

Мы не можем судить о том, в какой степени патоморфоз болезней сказался на клинических проявлениях силикоза и силикотуберкулеза, лимфогранулематоза, саркоидоза, туберкулеза, милиарного канцероматоза и других болезней. Однако можно утверждать, что многократно описанные в литературе классические признаки этих заболеваний утратили свое доминирующее диагностическое и дифференциально-диагностическое значение.

Итак, возможность достоверной рентгенодиагностики всех легочных диссеминации невелика, поэтому во всех сомнительных случаях необходимо биоптическое исследование, позволяющее установить диагноз там, где рентгенолог бессилен что-Либо сказать, и подтвердить его там, где рентгенолог сомневается.

Мы рискуем услышать, что существует ведь и наблюдение за «динамикой диссеминации». Да, существует. Применялось оно ранее и нами. Однако, изучая процесс в динамике, не следует забывать о возможности острого, даже острейшего течения, казалось бы, невинно текущей диссеминации.

В редких случаях саркоидоза и диссеминированного туберкулеза, когда на слизистой оболочке бронхов имеются высыпания, диагностику осуществляют с помощью бронхоскопической биопсии. Диагноз саркоидоза II стадии или лимфогранулематоза с массивным поражением лимфатических узлов средостения может быть установлен путем бронхоскопии и чрестрахеобронхиальной пункционной биопсии лимфатических узлов, которые, по утверждению Е. Carlens (1968), являются «зеркалом легких». Для достоверной диагностики силикоза II стадии, силикотуберкулеза, милиарного канцероматоза и некоторых других заболеваний целесообразно применить классическую медиастиноскопию по Карленсу. Однако для обоснованного решения вопроса о наличии начального силикоза, о стадии саркоидоза, о природе всех редких диссеминации необходима уже биопсия ткани легкого, будь то медиастиноплевроскопия, разработанная Э. И. Альтманом и И. Я. Мотусом или фиброскопическая трансбронхиальная биопсия.

- Читать далее "Диссеминированный туберкулез легких. Саркоидоз и диссеминированный туберкулез"