Шаровидные тени в легких. Причины и диагностика шаровидных теней легких

Термин «шаровидные, или округлые, тени» подразумевает наличие в легких одиночного или множественных патологических образований круглой или близкой к ней формы. В литературе эти образования описаны под многими названиями: одиночные внутрилегочные опухоли; одиночные округлые уплотнения; изолированные легочные узлы; «молчаливые» круглые легочные образования и т. д.

Перед нами стоит задача - описать те признаки, руководствуясь которыми врач может отличить эти образования друг от друга и от прочих патологических процессов в грудной полости, рентгенологически проявляющихся шаровидной или округлой тенью. Таким образом, речь идет как о диагностике каждой из внутрилегочных шаровидных теней, так и об их дифференциальной диагностике с некоторыми внелегочными поражениями. Сделать это, основываясь на клинических симптомах болезни, практически невозможно.

Во-первых, признаков, позволяющих обнаружить у больного именно шаровидное образование в легком и решить вопрос о его природе, не существует. Во-вторых, именно начальные клинические симптомы шаровидных образований во многом одинаковы, а это исключает возможность ранней дифференциальной диагностики, а следовательно, нацеленного лечения. В-третьих, клиническая диагностика, всегда или почти всегда основывающаяся на результатах динамического наблюдения, у больных с шаровидными образованиями в легких недопустима.

Остановимся на каждом из этих положений. Если исключить внебронхиальные доброкачественные опухоли, клиническая диагностика которых вообще невозможна, то останется группа шаровидных образований (периферический рак, туберкулома, очаги «шаровидной» хронической пневмонии и др.), сопровождающихся в большинстве случаев разнообразными и в различной степени выраженными симптомами. Наиболее четкие и постоянные из них - кашель, кровохарканье, гипертермия, боль в груди, одышка и другие.

Сопоставив эти симптомы с клиническими проявлениями не шаровидных, но тоже ограниченных заболеваний легких (очаговый, кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез легких, хроническая неспецифическая сегментарная пневмония, воздушные кисты легкого и др.), мы пришли к выводу, что они во многом одинаковы или варьируют в незначительной степени. Более того, аналогичные жалобы и клинические признаки наблюдаются и при некоторых внелегочных заболеваниях - осумкованном плеврите, многочисленных новообразованиях средостения. Конечно, если срок наблюдения продлить на многие месяцы, то в одной группе появятся выраженные признаки медиастинальной компрессии, а в другой - клиническая картина тяжелого легочного заболевания, когда лечение уже будет неэффективным.

шаровидные тени легких

Известно, что, например, периферический рак легкого чаще других шаровидных образований сопровождается кашлем, кровохарканьем, повышенной СОЭ. Однако эти же симптомы могут быть и при многих ограниченных формах туберкулеза, различных по своей конфигурации и протяженности пневмонических очагах, инфаркте легкого, абсцессах, бронхоэктазах, грибковых поражениях и многих других заболеваниях.

Хроническая так называемая «шаровидная» пневмония начинается обычно остро; обычно, но не всегда. Кроме того, известны случаи острого начала периферического рака. Да и как, основываясь только на результатах клинического обследования больного, можно исключить в этом плане эндобронхиальную опухоль, вызвавшую сегментарный ателектаз, нередко дающий типичную картину острой пневмонии.

Но если даже клинический диагноз шаровидного образования и был бы установлен, то как решить вопрос, какое это образование: обызвествлен-ная гамартохондрома, вообще не требующая удаления; небольшая туберкулома без признаков прогрессирования, которую можно лишь наблюдать; аденома или периферический рак, требующий немедленной операции? Как, с помощью каких признаков, не зная локализации шаровидной тени, размеров и структуры, можно даже пытаться установить ее видовую принадлежность? Мы полагаем, что достоверно ответить на эти вопросы, основываясь на результатах пусть самого тщательного и квалифицированного, но только клинического обследования больного, невозможно. Такого же мнения придерживаются и ведущие интернисты. R. Hegglin указывает: «К сожалению, говоря об округлых легочных инфильтратах, - как раз при некоторых длительно протекающих, трудных для дифференцированного диагноза заболеваниях такие критерии, как постепенное начало, покашливание, похудание и ночные поты, ни о чем не говорят. Эти симптомы встречаются при многих заболеваниях.

Второе положение касается начальных клинических признаков шаровидных образований легких и возможности, основываясь на этих проявлениях, установить ранний достоверный диагноз, столь необходимый для успешного лечения.

Чтобы изучить именно ранние признаки шаровидных образований легких, были специально отобраны больные с маленьким (диаметром 2 см) периферическим раком, с изолированной туберкуломой и доброкачественными опухолями. Тщательное изучение анамнеза, жалоб и других клинических симптомов показало, что они во многом идентичны. Правда, при периферическом раке чаще наблюдались кашель и высокая СОЭ. Однако остальные клинические признаки - общее состояние, аппетит, работоспособность, количество и характер мокроты, локализация и интенсивность болевых ощущений в груди, стет-акустические изменения - отсутствуя при доброкачественных опухолях, были столь близки друг к другу у больных с периферическим раком и туберкуломой, что не способствовали дифференциальной диагностике.

Итак, какие-то ранние симптомы небольших шаровидных образований все же существуют. Однако они так ничтожны и нечетки, что не могут служить опорными пунктами для установления диагноза. Это не столько признаки болезни, сколько «намеки» на ее существование. Оправданы ли поиски таких «намеков», если врач располагает сегодня арсеналом методов, позволяющих не только рано выявить шаровидную тень в легком, но и в большинстве случаев установить ее гистологическую принадлежность.

Третье положение касается динамического наблюдения, что является следствием неуверенности в диагнозе, основанном на клинических признаках, стремлением изучить процесс в динамике, а в последнее время и при проведении антибактериального лечения. Если уменьшается интоксикация, нормализуется гемограмма, а шаровидная тень начинает «таять», то больше данных за воспалительную природу заболевания. Если все эти изменения происходят медленно, а в мокроте удается обнаружить МБ, то речь идет о туберкуломе. Если пробное лечение неэффективно, а шаровидное образование увеличивается в размерах, - следует думать о раке.

Такой тактики придерживаются, к сожалению, многие терапевты и фтизиатры. Ее даже пропагандируют, совершенно не учитывая того, что увеличиваться в размерах может не только рак, но и туберкулома, и «шаровидная» пневмония, и даже киста легкого, а применение антибактериальных препаратов ведет нередко к улучшению общего состояния и у онкологических больных.

Основываясь на имеющемся опыте, считаем своим долгом подчеркнуть, что именно эта порочная тактика явилась одной из причин большой частоты неправильных диагнозов у больных с шаровидными образованиями легких.

Пришло время (и медицина располагает для этого всем необходимым) пересмотреть тактику, о которой четверть века тому назад писал Г. Р. Рубинштейн, рассматривая вопрос об округлых опухолях легкого: «Эти опухоли в более ранних фазах вследствие конфигурации тени, а также отсутствия жалоб больного симулируют картину туберкулезного инфильтрата. Учет всех признаков, свидетельствующих о наличии рака, а главным образом дальнейшее наблюдение рано или поздно позволяет выявить истинную природу заболевания».

- Читать далее "Врачебная тактика при шаровидной тени в легких. Количество округлых теней в легких"

Оглавление темы "Дифференциальная диагностика рака легкого":
1. Интенсивность и структура затемнения легких. Оценка патологической тени
2. Инородные тела в легких. Среднедолевой синдром
3. Дифференциация среднедолевого синдрома. Симптом культи бронха
4. Центральный рак легкого. Дифференциация затемнения при раке с пневмонией
5. Хроническая пневмония и рак легкого. Центральный рак легкого с туберкулезом
6. Рак легкого и бронхолитиаз. Дифференциация рака легкого с инородным телом
7. Центральный рак и эндобронхиальные образования. Ателектатические бронхоэктазы и центральный рак легкого
8. Шаровидные тени в легких. Причины и диагностика шаровидных теней легких
9. Врачебная тактика при шаровидной тени в легких. Количество округлых теней в легких
10. Величина округлых теней в легких. О чем говорит величина шаровидных теней легких?

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: