Интенсивность затемнения играет роль только в двух ситуациях: при дифференциальной диагностике выпотного плеврита (он всегда дает равномерную интенсивную тень) и при идентификации паравазального рака легкого, при котором определяется однородное, малоинтенсивное затемнение (в виде матового стекла), а на фоне у корня легкого определяется округлая или овальная тень опухолевого узла.

Структура патологической тени - важный симптом, дающий сведения как для диагностики всех заболеваний, объединяемых термином «долевые и сегментарные поражения», так и для отличительного распознавания каждого из них. Необходимо сразу же подчеркнуть, что в оценке структуры долевого или сегментарного затемнения решающая диагностическая роль отводится томограммам, на которых видны просветы бронхов I—III порядка.

На томограммах в прямой, боковой и косой проекциях с разным направлением размазывания можно обнаружить не только просветы бронхов, но и перибронхиальные изменения, мешотчатые бронхоэктазы, полости распада, находящиеся в них секвестры и т. д. (при рентгеноскопии и на обзорных рентгенограммах за полости распада могут быть ошибочно приняты участки воздушной легочной ткани, расположенные в зоне инфильтрации). На томограммах видны стенки полостей, замкнутость их контуров, что дает возможность отличить полость распада от участка эмфизематозной и даже здоровой легочной ткани, сохранившейся в зоне поражения. Именно с помощью томограмм удается обнаружить очаги обсеменения в пределах пораженного участка легкого, а рядом с ним более плотные участки затемнения и различные обызвествления при туберкулезных инфильтратах.

Что касается бронхиального дерева, то на основе томограмм мы проводим изучение бронхов I и II порядка. О бронхах III и IV порядка (сегментарные и субсегментарные) судим лишь после бронхографии или фибробронхоскопии, так как только при помощи этих методов в большинстве случаев выявляют имеющуюся патологию.

Какие же основные симптомы следует анализировать, когда речь идет о структуре патологической тени и о состоянии бронхов?
1. Наличие или отсутствие полостей распада в зоне затемнения, которые характерны для острого и хронического воспаления, а также для некоторых форм туберкулеза легких.
2. Наличие обсеменения в пределах пораженной доли, сегмента или рядом расположенных отделах легких, что дает возможность говорить в пользу туберкулезного процесса.
3. Проходимость (или непроходимость) дренирующего бронха, что отвечает на вопрос о первичном или вторичном характере изменений в паренхиме легкого.

Разберем ситуацию, наиболее часто встречающуюся у больных с долевым и сегментарным затемнением легкого.

Больной А., 23 лет, несколько дней тому назад почувствовал недомогание, ломоту во всем теле, озноб. При осмотре в поликлинике: кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, температура тела до 37,9 - 38,1С, покалывание в правой половине груди, одышка. На обзорных рентгенограммах - однородное затемнение S1-3 правого легкого с выпуклой нижней границей.

Нуждается ли такой больной в немедленном дальнейшем обследовании? Не нуждается, если лечение ведет к быстрому улучшению общего состояния и к рассасыванию воспаления в легком (последнее должно быть подтверждено рентгенограммой). В том случае, когда после комплексной (не более 3 нед) терапии благоприятной динамики в легких нет или имеется нарастание признаков воспаления в виде усиления интоксикации, кашля, появления гнойной мокроты иногда с примесью крови, необходимы полипозиционное томографическое исследование и бронхоскопия. Они позволяют изучить состояние долевых и сегментарных бронхов, исключить наличие внутрибронхиальной опухоли, бронхолита. Важно оценить и структуру самой тени, чтобы не пропустить очаговый характер ее, свидетельствующий о туберкулезной природе процесса.

Нужна лишь небольшая оговорка. Если бы данному больному было не 23, а, скажем, 43 или 53 года, то к томографии (и к бронхоскопии) следовало прибегнуть значительно раньше. В противном случае легко пропустить начальную стадию обструктивного пневмонита, вызванного раком бронха, ошибочно приняв его за банальную пневмонию.

При обследовании больных с атипичным, затянувшимся течением пневмонии (особенно с пневмонией, рецидивирующей на одном и том же месте) сразу же необходимо провести томографию и бронхоскопию, так как такое воспаление часто обусловлено эндобронхиальной опухолью или инородным телом.

Хотя кровохарканье и легочное кровотечение не всегда являются высокопатогномоничными признаками какого-либо заболевания органов дыхания, все же появление их у больного с долевым или сегментарным затемнением легкого требует немедленного проведения томографии и бронхоскопии. Мы говорим немедленного, поскольку вероятность эндобронхиальной опухоли или активного туберкулеза здесь весьма реальна. Полному томографическому исследованию и бронхоскопии подлежат все лица, у которых долевое (сегментарное) затемнение протекает бессимптомно или почти бессимптомно и диагностируется при профилактическом осмотре. В этих случаях вероятность опухоли бронха довольно высока, особенно при долевых и сегментарных затемнениях, не исчезающих в течение 1-2 мес. Они призваны выявить эндобронхиальную опухоль. Исключив ее, следует решить вопрос о природе имеющегося поражения.

С помощью бронхографии можно не только обнаружить изменения, патогномоничные для бронхита, бронхоэктазов, цирроза и других заболеваний, но и определить обструкцию бронха в виде различной формы «культи». Что каждый раз скрывается за этой «культей», решить трудно, поэтому больным, у которых томографически или бронхографически обнаружено нарушение проходимости бронха, проводят бронхоскопическое исследование. Только оно позволяет четко установить локализацию и истинную причину бронхиальной обструкции.

Не всегда легко поддается расшифровке долевое или сегментарное затемнение при бронхолите и даже при рентгеноконтрастном инородном теле, хотя они и видны в просвете бронха (для этого должны быть сделаны томограммы в различных, но не менее, чем в 2 проекциях). Чем совершеннее методика томографии, тем легче выявить камни бронха, служащие причиной обструктивного пневмонита. Следует в то же время предостеречь относительно этого диагноза, когда камень бронха виден лишь в одной проекции. В этом случае нередко наблюдается эффект наложения тени камня на тень бронха, тогда обструктивный пневмонит может быть следствием не бронхолитиаза, а опухоли бронха.

- Читать далее "Инородные тела в легких. Среднедолевой синдром"