Желчнокаменная непроходимость кишечника. Наружные желчные свищи.

Рентгенологическая картина желчнокаменной непроходимости складывается из признаков острой механической непроходимости кишечника и симптомов, свойственных внутренним желчным свищам. Естественно, что на обзорных рентгенограммах живота в первую очередь отмечаются вздутие кишок и появление в них горизонтальных уровней жидкости (чащи Клойбера).

При более детальном рассмотрении удается установить спадение постстенотической части кишечника — важный показатель механического характера непроходимости. Мысль о желчнокаменной непроходимости может зародиться при ознакомлении с анамнезом больных, так как нередко они предъявляют жалобы на приступы желчной колики в прошлом. Серьезным основанием для постановки диагноза служит выявление симптома «газ в желчных путях».

В виду того что свищевое отверстие из-за крупных размеров камня должно быть большим, а также вследствие метеоризма газа в желчных протоках бывает много — и это облегчает распознавание. Balthaxar, Schechter (1978) наблюдали 4 больных с желчнокаменной непроходимостью, у которых газ был только в желчном пузыре, но отсутствовал в желчных протоках. В этих случаях рядом с луковицей двенадцатиперстной кишки, содержавшей газ и жидкость, выделялось скопление газа в сморщенном желчном пузыре.

У всех больных рентгенологу необходимо скрупулезно изучить область предполагаемого уровня непроходимости в поисках желчного камня. По понятным причинам это особенно важно при наличии газа в желчных путях. К сожалению, на фоне вздутых петель кишечника отнюдь не легко заметить слабую тень камня. Если у больного имеются рентгеновские снимки желчного пузыря, произведенные в прошлом, то их надо также проанализировать и сопоставить с новыми рентгенограммами, так как исчезновение тени камня, ранее определявшегося в области желчного пузыря, также служит косвенным доказательством желчнокаменной непроходимости.

При удовлетворительном состоянии больного и недостаточно ясном диагнозе допустимо рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с помощью водорастворимого контрастного вещества. С одной стороны, такое исследование дает возможность обнаружить внутренний желчный свищ, а с другой — найти камень в просвете кишки, поскольку его наличие рентгенологически проявляется дефектом наполнения в тени контрастного содержимого кишки.

непроходимость кишечника

Наружные желчные свищи.

План рентгенологического исследования составляют с учетом анамнестических и клинических данных. При свище неустановленного происхождения необходимо выполнять рентгенологическое исследование в полном объеме, чтобы установить состояние органов грудной полости, печени, желудка и кишечника, желчных путей и лишь затем приступать к фистулографии. Если же характер основного заболевания и причина развития свища ясны, то рекомендуется начинать осмотр наружного свищевого отверстия и обзорную рентгенографию печени и желчных путей.

После анализа исходного рентгеновского снимка в свищевое отверстие вводят тонкий катетер и через него — водорастворимое контрастное вещество под контролем рентгеноскопии.

Контрастное вещество можно вводить и непосредственно шприцем в наружное свищевое отверстие. Около последнего на коже рекомендуется укрепить металлическую метку. С помощью просвечивания определяют необходимые моменты для обзорной и прицельной рентгенографии. Разработана методика «управляемой» фистулохолангиографии, при которой управляемый катетер через свищ проводят в общий желчный проток, а иногда и в двенадцатиперстную кишку.

Фистулография позволяет установить направление, калибр и форму свищевого хода, наличие ответвлений от него и затеков, связь свища с желчным пузырем или желчным протоком. Заполнение желчного пузыря или протоков позволяет оценить их состояние (в частности, наличие конкрементов), проходимость, функцию пузырного протока и сфинктера Одди. Фистулографическая картина довольно разнообразна. При наружном свище желчного пузыря обычно вырисовывается короткий прямой канал, ведущий в желчный пузырь.

С помощью рентгеноскопии и рентгенографии определяют величину, форму и очертания полости пузыря, наличие или отсутствие камней. Продолжая инъекцию контрастного вещества, добиваются тугого наполнения пузыря, чтобы установить состояние пузырного протока. Если в нем фиксирован камень, то можно видеть менископодобный дефект наполнения в проксимальной части тени пузыря. При отсутствии окклюзии пузырного протока контрастное вещество начинает поступать в общий желчный проток. Оно заполняет его на всем протяжении и в случае нормальной резистентности сфинктера Одди переходит в двенадцатиперстную кишку.

Патологические изменения в желчных протоках (деформация, стриктуры, камни) отчетливо видны на фистулохолангиограммах.

Свищ, ведущий в один из желчных протоков, может иметь разную длину. Иногда это — сравнительно короткий и прямой канал, в других случаях — длинный и извилистый ход. По ходу свища могут быть расширения, заполненные гноем и желчью. Свищ общего желчногс протока у большинства больных проходит в области ложа удаленного желчного пузыря и пузырного протока. Можно точно установить, с каким именно желчным протоком связан свищ и что является источником, поддерживающим его существование.

Тщательно исследовать необходимо терминальный отдел общего желчного протока. Если он недостаточно хорошо заполнен контрастным веществом, больному следует придать вертикальное положение. На серии прицельных снимков можно зафиксировать меняющуюся картину раскрытия и закрытия сфинктера. Анализируя эти снимки, надо исключить задержку небольшого камня в терминальной части общего желчного протока, который может быть малозаметен на обзорных холангиограммах. Косвенным признаком нарушения проходимости сфинктера являются расширение общего желчного протока и задержка его опорожнения от контрастного вещества, в том числе после введения спазмолитических средств.

По окончании фистулографии больному предлагают завтрак, способствующий желчевыделению и, следовательно, очищению желчных путей от контрастного вещества. Реакция на фистулографию обычно незначительна; иногда отмечаются невысокий и кратковременный подъем температуры и небольшие боли в верхнем отделе живота.

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней."

Оглавление темы "Болезни желчных путей.":
1. Окклюзия места слияния протоков. Водянка желчного пузыря.
2. Нарушения проходимости общего печеночного протока. Нарушения проходимости общего желчного протоков.
3. Стенозы большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Прекапиллярные стенозы.
4. Внутренние желчные свищи. Диагностика желчных свищей.
5. Желчнокаменная непроходимость кишечника. Наружные желчные свищи.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: