Свищи желчного пузыря и желчных протоков принято делить на две группы: внутренние желчные свищи и наружные желчные свищи.
Внутренние желчные свищи. Через свищевой ход газ из пищеварительного канала проникает в желчные пути. Этот симптом («газ в желчных путях») является наиболее ценным рентгенологическим признаком соустья между желчными путями и желудочно-кишечным трактом.

Лишь в казуистических случаях газ может оказаться в желчных протоках из-за недостаточности большого сосочка двенадцатиперстной кишки (после пассажа через него камня или в результате раковой инфильтрации большого сосочка двенадцатиперстной кишки).

Рентгенологическая картина зависит от местоположения свища, состояния желчных путей и количества газа. Если свищ ведет в желчный проток, то на рентгенограмме, произведенной при вертикальном положении больного, на фоне печени вырисовываются просветы заполненных газом желчных протоков.

При значительном объеме газа рентгенологические признаки достаточно яркие и определенные. Нередко удается заметить и свищевой канал, содержащий газ. Но если газа мало, то определяются только отдельные светлые полоски, главным образом в поддиафрагмальных сегментах печени.

Аналогичная картина может наблюдаться и при наличии свища желчного пузыря, но в случае проходимости пузырного протока. Дополнительно к отмеченным признакам при вертикальном положении больного определяется рентгеновское изображение желчного пузыря, содержащего газ и жидкость.

При облитерации пузырного протока газ не проникает в желчные пути и выявляется только в желчном пузыре, если он не сморщен и не заполнен камнями и гнойным содержимым. Обнаружение на снимках тени желчных камней служит косвенным доказательством того, что свищ возник в результате холелетиаза.

Выделяют нечастые случаи заболевания, когда крупный желчный камень определяется в желудке или кишечнике. Поскольку такой камень не может пройти через большой сосочек двенадцатиперстной кишки, то его выявление в желудочно-кишечном тракте указывает на существование внутреннего желчного свища.

Обнаружив газ в желчных путях, рентгенолог должен установить локализацию свища и по возможности его природу. Холеграфия не всегда позволяет получить рентгеновское изображение желчных протоков из-за нарушенных гидродинамических взаимоотношений в желчных путях. Поэтому рациональнее проводить исследование желудочно-кишечного тракта, используя введение контрастных веществ.

Для диагностики желудочных и дуоденальных свищей применяют метод «контрастного завтрака»; ирригоскопию рекомендуется проводить при подозрении на свищи толстой кишки. При этих исследованиях определяют состояние желудка и кишечника, что особенно важно при свищах, развившихся как осложнение раковой опухоли.

Надо лишь учитывать, что при всех свищах могут наблюдаться местная деформация пищеварительного тракта, ограничение его смещаемости и перестройка рельефа слизистой оболочки вокруг свищевого отверстия.

При достаточной величине свищевого отверстия и отсутствии местного отека слизистой оболочки контрастная масса свободно поступает в желчные пути. Это позволяет определить, какие участки пищеварительного тракта и желчных камней связаны между собой, каковы протяженность и диаметр свищевого канала.

Если свищ ведет в желчный пузырь, необходимо выяснить объем полости последнего, состояние его стенок, наличие в нем камней, проходимость пузырного протока. Если свищ направляется в желчный проток, то надо заполнить желчные пути контрастной массой таким образом, чтобы установить положение, форму и калибр основных желчных протоков, наличие в них камней, проходимость пузырного протока, состояние закишечной части общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Все это имеет существенное значение при планировании хирургического вмешательства по поводу свища. Требуется также определить пути и сроки выведения контрастной массы из желчных протоков и желчного пузыря. При большом свищевом отверстии бариевая взвесь в первые часы после исследования эвакуируется из системы желчных путей.

При малой величине свищевого отверстия и отечности тканей вокруг него контрастная масса из желудка или кишки не переходит в желчные пути. Для уточнения диагноза необходимо осуществлять вспомогательные манипуляции. К ним относятся: изменение положения тела больного, введение контрастной массы в двенадцатиперстную кишку через зонд (особенно в условиях релаксационной дуоденографии), применение вместо сульфата бария водорастворимых контрастных веществ.

В ряде случаев целесообразно под контролем эндоскопии зондировать свищевое отверстие и по проводнику вводить в него катетер. Через катетер в дальнейшем заполняют свищ контрастной массой.

- Читать далее "Желчнокаменная непроходимость кишечника. Наружные желчные свищи."