Стенозы большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Прекапиллярные стенозы.

Рентгенологическая картина складывается из трех групп симптомов: 1) признаков основного заболевания (холелитиаза, холецистита, панкреатита, опухоли панкреатодуоденальной зоны и т. д.); 2) признаков внепеченочного холестаза; 3) симптомов стеноза сосочка. К проявлениям внепеченочного холестаза (подпеченочной желтухи) относятся главным образом два симптома: застойное увеличение желчного пузыря и расширение общего желчного протока. Расширенный желчный пузырь дает самостоятельную тень на рентгенограммах; наиболее четко видно дно пузыря с характерным дугообразным нижним контуром.

При полном стенозе и выраженной желтухе тень пузыря не усиливается во время холеграфии и не уменьшается после приема пищи. На стенках антральной части желудка и двенадцатиперстной кишки желчный пузырь образует вдавление с гладким дугообразным контуром. Увеличения желчного пузыря, естественно, не бывает при его сморщивании и склерозе. Расширенный общий желчный проток на рентгенограммах почти никогда не выделяется. Но его можно обнаружить на обычных и компьютерных томограммах. Кроме того, он оказывает давление на заднюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки.

Поэтому при заполнении последней контрастной массой вырисовывается узкая косоидущая полоса просветления, пересекающая луковицу (симптом «засова»). Если при холеграфии удается получить хотя бы слабую тень общего желчного протока, то определяется его равномерное расширение. Лишь в терминальной части проток, наоборот, конически сужен, а опорожнение его замедлено. В двенадцатиперстной кишке не видно следов контрастного вещества. Но через 24 ч можно обнаружить контрастную массу в толстой кишке.

По данным Wise (1962), надежным косвенным признаком неполной окклюзии общего желчного протока является усиление его тени на холеграммах через 2 ч после инъекции контрастного препарата (по сравнению со снимком через 1 ч).

Все же в большинстве случаев достоверность рентгенодиагностики основывается на данных чрескожной или операционной холангиографии. Главным признаком является стойкое сужение общего желчного протока в его терминальной части, где проток имеет узкий нитевидный просвет и ровные четкие контуры. В отличие от функциональных изменений спазма сфинктера — рентгенологическая картина не меняется после введения спазмолитических средств или блокады блуждающих нервов вдоль стенок желудка; не нормализуются и радиоманометрические показатели.

стеноз двенадцатиперстной кишки

Все внепеченочные желчные протоки расширены, и контрастное вещество проникает во внутрипеченочные протоки. При радиоманометрии отмечается повышение давления прохождения. Остаточное давление повышено: при небольшой степени выраженности стеноза до 150—200 мм вод. ст. (зонд № 3 при этом легко проводится через сосочек в двенадцатиперстную кишку), при более выраженном стенозе — от 200 до 300 мм (зонд № 3 провести не удается). Соответственно диаметр общего желчного протока в первом случае не превышает 1—1,5 см, во втором — составляет 1,5—2 см.

Некоторые авторы предлагают различать стеноз всех частей сфинктера и стеноз отверстия большого сосочка двенадцатиперстной кишки (остиум-стеноз). Для последнего характерно нормальное изображение терминальной части общего желчного протока, включая канал сосочка, нарушение обычной работы сфинктера, что может быть зарегистрировано только посредством киносъемки, а также затекание контрастного вещества в проток поджелудочной железы.

В последние годы появились сообщения о распознавании папиллярных стенозов с помощью эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии. При небольшом поражении фазы функционирования сфинктера Одди сохранены, отмечается незначительное расширение дистальных отделов общего желчного и панкреатического протоков. При выраженном стенозе ритмичная работа сфинктера нарушена, выявляется сужение обоих протоков или одного из них, иногда вплоть до нитевидного просвета. Проксимальнее стеноза протоки расширены, а опорожнение их от контрастного вещества задержано порой до 15 мин и более.

Чистый стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки дифференцируют с некоторыми патологическими состояниями. При хроническом панкреатите отмечается сужение всей панкреатической части общего желчного протока, причем контуры суженного участка резкие, но несколько неровные. Рак закишечной части протока также вызывает его стеноз, однако контуры суженного участка на различном протяжении имеют неровные очертания. При целиакографии можно обнаружить узкие «опухолевые» сосуды и обрывы артерий в области рака общего желчного протока.

Рак головки поджелудочной железы рентгенолог обычно констатирует в той стадии, когда имеется закупорка общего желчного протока у верхнего края железы. При ущемлении камня в большом сосочке двенадцатиперстной кишки можно обнаружить дефект наполнения в тени ампулы, а также полукруглую тень на фоне раздутой газом нисходящей части двенадцатиперстной кишки в области сосочка. При раке ампулы общего желчного протока и при раке сосочка последний увеличен, контуры его неровные, складки слизистой оболочки кишки вокруг опухоли инфильтрированы, вследствие чего рельеф слизистой оболочки становится как бы застывшим, потерявшим ту изменчивость, которая так типична для данного отдела двенадцатиперстной кишки.

Рак ампулы может образовывать дефект наполнения в двенадцатиперстной кишке. Этот дефект иногда имеет округлые края и напоминает дефект наполнения обусловленный камнем. В других случаях в центре дефекта наполнения видна ниша (изъязвление опухоли) или контрастная масса из кишки проникает в область некроза в самой опухоли. На поверхности опухоли может надолго задержаться налет сульфата бария. По данным Evans (1964), при раке сосочка в конце тени общего желчного протока может определяться маленький плоский дефект наполнения, менее четко очерченный, чем дефект наполнения, вызванный камнем желчного пузыря. Одним из редких поражений детского возраста является эмбриональная рабдомиосаркома, имеющая своеобразную рентгенологическую картину при холангиографии: в расширенном общем желчном протоке определяется опухолевая масса.

В последние годы большое значение придают целиакографии при проведении дифференциальной диагностики поражений панкреатодуоденальной зоны, поскольку ангиография не только существенно облегчает распознавание опухоли этой области, но и позволяет точнее оценить объем оперативного вмешательства при опухолевом процессе, а также выявить метастазы в печени, свойственные раковым опухолям поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Olsson, Tylen (1972) описали ангиографическую картину рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

В 9 из 10 верифицированных наблюдений они обнаружили инфильтрацию стенки задней верхней панкреатикодуоденальной артерии или ее ветви, в 8 из 10 случаев — «опухолевые сосуды» и в 2 из 10 случаев — усиление тени опухоли в паренхиматозной фазе. Диаметр всех опухолей не превышал 2 см.

При окклюзионных поражениях печеночного или общего желчного протока, сопровождающихся желтухой, в предоперационном периоде все чаще осуществляют декомпрессию желчных путей путем чрескожного чреспеченочного их дренирования, с этой целью рекомендуют также проводить чрескожную пункцию желчного пузыря под контролем эхограмм с введением в пузырь и общий желчный проток катетера по методике Сельдингера.

- Читать далее "Внутренние желчные свищи. Диагностика желчных свищей."

Оглавление темы "Болезни желчных путей.":
1. Окклюзия места слияния протоков. Водянка желчного пузыря.
2. Нарушения проходимости общего печеночного протока. Нарушения проходимости общего желчного протоков.
3. Стенозы большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Прекапиллярные стенозы.
4. Внутренние желчные свищи. Диагностика желчных свищей.
5. Желчнокаменная непроходимость кишечника. Наружные желчные свищи.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: