Окклюзия места слияния протоков, как правило, обусловлена опухолевым поражением. Это чаще всего опухоль общего печеночного протока, реже — опухоль правого или левого печеночного протока или опухоль, исходящая из соседнего органа (например, желчного пузыря) и прорастающая в протоки. В дожелтушной стадии рак желчного протока может быть распознан лишь в том случае, если по клиническим показаниям произведена холеграфия или целиакография. На холеграммах он вызывает неровность контуров, краевой дефект тени протока или, что наблюдается чаще, сужение протока на протяжении 3—5 см с относительно ровными очертаниями.

При прорастании протока раковой опухолью из желчного пузыря стеноз протока обычно оказывается полным. Артериографическим симптомом опухоли бывают нежная тень мелких новообразованных сосудов в области ворот печени, а также инфильтраты этих артерий и артерий панкреатодуоденальной зоны. Тогда при холеграфии тень желчных протоков отсутствует. Компьютерные томограммы позволяют обнаружить опухолевый инфильтрат лишь при значительной сто величине; но на томограммах может быть отмечено резкое расширение внутрипеченочных желчных протоков при отсутствии тени внепеченочных протоков, что дает основания для холангиографии.

Суnn с соавт. (1979) показали, что вместо компьютерной томографии можно использовать инфузионную гепатотомографию.
На снимках и томограммах, произведенных после внутривенного введения 180—300 мл ренографина (доза йода 42,3—70,3 г), у всех 18 обследованных больных с обтурационной желтухой было получено изображение расширенных внутрипеченочных желчных протоков. У больных с паренхиматозной желтухой и у контрольных здоровых лиц желчные протоки либо были нормальными, либо не выявлялись. Томографию выполняли в правой задней косой проекции (угол качания рентгеновской трубки 45°).

При чрезпеченочной холангиографии определяется место ок-люзии и супрастенотическое расширение желчных протоков. После опубликования работы Bayindir (1968) принято сочетать холангиографию с артериографией, чтобы установить не только сам факт непроходимости желчных протоков, но и уточнить природу окклюзии, распространенность опухоли и состояние печени. Можно сочетать артериографию с эндоскопической холан-гиографией. Gothlin и соавт. (1973) доказали ценность одновременной артериографии и чреспеченочпой холангиографии и предложили применять этот комплекс у всех больных с обтурационной желтухой, у которых нет явных признаков холелитиаза.

Непроходимость пузырного протока.

Водянка желчного пузыря. Непроходимость пузырного протока может быть частичной или полной. Частичная некаменная непроходимость известна в литературе под названием «синдрома пузырного протока» или «органической сифопопатии». При ней не нарушен медленный приток печеночной желчп в пузырь, но затруднен отток желчи в периоды сильных сокращений пузыря. Причиной окклюзии бывает сужение пузырного протока врожденного или воспалительного характера, появление в его стенках лимфоплазмоцитарной инфильтрации, перегибы протока из-за околопузырных сращений.

При холецистографии получается нормальная тень желчного пузыря. Но после введения холецистокинина или С-терминального октапептида желчный пу зырь становится округлым, а опорожнение его задерживается. Пациент при этом обычно жалуется на коликоподобную боль в области желчного пузыря.

Полная непроходимость пузырного протока приводит к синдрому блокады желчного пузыря («отключенный желчный пузырь»). У многих больных на обычных рентгенограммах удается увидеть в этих случаях слабую тень желчного пузыря, особенно при увеличении последнего. Косвенным признаком окклюзии пузырного протока является тень желчного камня в проекции этого протока, а косвенным указанием на калькулезную природу болезни — тени желчных камней в пузыре. При холецистографии тень желчного нузыря не появляется и не усиливается. Но при этом у 80% больных на томограммах можно обнаружить тень общего желчного протока, что, по мнению Melnick, Lo Curcio (1973), является достаточным доказательством облитерации желчного пузыря или его протока.

Ценным вспомогательным методом исследования, позволяющим уточнить причину отсутствия тени желчного пузыря, служит ультразвуковое сканирование (эхография). Если желчный пузырь при холецистографии не виден и нет ясности в диагнозе после эхографии, то целесообразно произвести компьютерную томографию, способствующую уточнению диагноза водянки желчного пузыря, камней в нем, хронического холецистита с утолщением стенок пузыря. Может быть применена холеграфия. Если при ней определяется тень желчных протоков, но нет изображения желчного пузыря, то блокада последнего становится несомненной. Общий желчный проток обычно при отключении желчного пузыря расширен.

Одним из возможных следствий непроходимости пузырного протока является водянка желчного пузыря. Растянутый и наполненный жидкостью пузырь обычно дает самостоятельную тень на рентгенограммах хорошего качества; выделяется главным образом дистальная часть пузыря, ограниченная ровным дугообразным контуром. Прием пищи или холецистокинетических препаратов не вызывает уменьшения пузыря. При холецистографии и холеграфии тень пузыря не усиливается. Увеличенный желчный пузырь обусловливает вдавление на стенках двенадцатиперстной кишки и поперечной ободочной кишки.

Этот признак важен, так как иногда он оказывается первой находкой, заставляющей рентгенолога подумать о водянке желчного пузыря и провести соответствующие исследования. Увеличение желчного тузыря может быть установлено с помощью ангиографических методик, а именно инфузионной томографии [Genereux, Tchang, 970] и целиакрографии [Deutsch, 1967]. Отключение желчного пузыря встречается при поражении его раком, особенно если исходное место опухоли находится в области шейки пузыря.

К сожалению, диагноз рака желчного пузыря в ранней стадии ставится исключительно редко. По данным Vaittiien (1970), у 90% больных раком желчного пузыря тень его при холецистографии не получается. У 9% больных тень настолько выражена слабо, что ее невозможно интерпретировать, особенно зри одновременном наличии камней в пузыре. Лишь у 1% больных рентгенологи обнаруживают дефект наполнения в тени желчного пузыря, причем, как правило, принимают его за дефект наполнения, обусловленный камнем желчного пузыря. Холеграфия позволяет отметить лишь расширение внепеченочных желчных протоков. Изменения в пищеварительном тракте наблюдаются преимущественно при крупных раках желчного пузыря.

Они выражаются в деформациях выходной части желудка, его смещении влево, в оттеснении или инфильтрации стенки поперечной ободочной кишки и наиболее часто в поражении паружной стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки и большой кривизны и передней стенки луковицы. В последние годы показана ценность артериографии.

Пузырная артерия при раке расширена, отдельные ее ветви, наоборот, сужены и обрываются. В области опухоли вырисо-ьываются беспорядочно расположенные «опухолевые» сосуды или же аваскулярная зона. В паренхиматозной фазе определяются неравномерное утолщение и неоднородность тени стенки желчного пузыря. Пузырные вены расширены. Могут быть признаки прорастания опухоли в печень, равно как и симптомы метастатических узлов в печени.

- Читать далее "Нарушения проходимости общего печеночного протока. Нарушения проходимости общего желчного протоков."