Камни в желчных протоках. Диагностика камней желчных протоков.

Камни в желчных протоках бывают разными. Большинство камней — это мелкие образования, свободно перемещающиеся в протоках под действием силы тяжести, т. е. при перемене положения тела больного. В контрастированной желчи мелкие камни могут даже всплывать наподобие «плавающих камней» желчного пузыря. При холеграфии свободно расположенный в протоке камень обусловливает хорошо очерченный дефект наполнения округлой или овальной формы. Камни, фиксированные пристеночно, образуют краевые дефекты наполнения полуокруглой или полуовальной формы.

К сожалению, распознавание камней в протоках по их непосредственному изображению сопряжено с известными трудностями. По данным Wise (1970), прямое распознавание камней в протоках возможно лишь в 50% случаев. Серьезной и частой помехой являются скопления газа в кишечнике, наслаивающиеся на тень общего желчного протока и препятствующие анализу его изображения. Чтобы преодолеть это препятствие, прибегают к различным приемам — к очистительной клизме, к прицельным снимкам общего желчного протока в разных проекциях, к томографии.
При ущемленном камне в пузырном протоке па холеграммах может выявляться краевой дефект в общем желчном протоке в том месте, куда впадает пузырный проток.

Трудность прямого выявления камней в протоках повышает значение косвенных рентгенологических признаков, обусловленных неполной обструкцией протока. Это главным образом признаки расширения протоков и нарушения их проходимости. С возрастом калибр общего желчного протока увеличивается (примерно, на 0,3 мм за десятилетие), но в норме пе превышает 7—8 мм. Расширение общего желчного протока более 10 мм (особенно при сохраненной проходимости пузырного протока) —всегда признак патологии. По данным Hess (1965), равномерное расширение всего общего желчного протока у 95% больных вызвано камнями.

Согласно измерениям В. И. Мамчина (1979), внутренний диаметр общего желчного протока у больных калькулезным холециститом с закупоркой пузырного протока составляет 8,4+0,3 мм, а при холедохолитиазе — 14,5±0,64 мм.

холангиография при камнях в протоках

Black, Ferrucci (1978) заметили, что у больных с неполной обструкцией общего желчного протока при холеграфии вначале выделяются тени периферических внутрипеченочпых желчных протоков и лишь затем — изображение общего желчного протока. Wise в 1962 г. описал другой симптом неполной обструкции протока: его тень через 120 мин после инъекции интенсивнее, чем через 60 мин. Этот симптом имеет диагностическое значение лишь при блокаде желчного пузыря или его отсутствии.

Расширенный общий желчный проток оказывает давление на луковицу двенадцатиперстной кишки; при исследовании с бариевой взвесью можно заметить полосу просветления в ней соответственно ходу общего желчного протока (симптом «засова»).

Тщательный учет прямых и косвенных рентгенологических симптомов и интерпретация их в свете анамнеза и клинической картины болезни новышает процент правильной диагностики холелитиаза до 90—92. В случае неудачной холеграфии больному можно сделать ретроградную эндоскопическую холангиографию. При ней заполнение гепатохоледоха контрастным веществом удается более чем у 60% больных. Тень протоков при холангиогра-фии интенсивна, что облегчает изучение их морфологии и выявление камней.
Камень, обтекаемый контрастным веществом, обусловливает дефект наполнения в тени протока.

Камень, который закупоривает проток, преграждает путь контрастному веществу, столб которого па конце протока оказывается вогнутым (симптом «мениска»). Если проток очень расширен, то мелкие камни могут быть заслонепы большим количеством контрастного вещества. Поэтому полезно применять для холангиографии более слабые контрастные растворы (50%) и, кроме того, производить «отсроченные» снимки, т. е. снимки в процессе опорожнения протоков.

Вклинившись в узкую выводную часть общего желчного протока, камень приводит к повышению давления в желчных путях. Возможности холеграфии резко ограничиваются, так как у больных с желтухой не удается получить интенсивную тень желчных протоков. Все же применение инфузиоиного метода и добавление к вливаемому раствору 1 г витамина С и 0,05 г витамина B1 позволяет добиться изображения желчных протоков у ряда больных. В остальных случаях, при наличии клинических показание следует рассмотреть вопрос о чрескожной чреспеченочной холан гиографии.

Главное достоинство чреспеченочной холангиографии заключается в том, что хирург приобретает важные данные для планирования операции. Впрочем, многие хирурги сдержанно относятся : чреспеченочному методу и предпочитают уточнять диагноз холелитиаза па операционном столе. Камень, находящийся в дистальной части желчного протока, пропальппровать трудно и невозможно при его локализации во внутрнпеченочном протоке, поэтому целесообразна холапгнографпя во время операции.

Она позволяет выявить камин в протоках, оценить состояние протоков, обнаружить варианты их числа, формы и направления, которые необходимо учесть при операции. Прямым признаком камня и при операционной холангиографии является дефект наполнения. Форма и величина дефекта примерно соответствуют форме и размерам конкремента. Камень, обтурирующий проток, приводит к его непроходимости и обусловливает симптом «мениска». Проксимальнее места закупорки протоки расширены. У большинства больных обтурацию вызывает камень, находящийся в конце закишечной части общего желчного протока.

Закупорка протока в области соединения печеночного и общего желчного протоков может быть вызвана сдавлением камнем, фиксированным в пузырном протоке или шейке желчного пузыря (так называемый синдром Мириззи).

При спазме сфинктера Одди на холангиограмме возникает просветление в конце общего желчного протока, папомипающее маленький камень. Поэтому холангиографию целесообразнее производить в начале операции, до инструментальных манипуляций на протоках и пузыре. Для дифференциации спазма и камня необходимы повторные снимки. Они показывают пользу также при различении дефектов, связанных с камнями, и пузырьков воздуха, попавших в желчные пути при инъекции контрастного вещества. Пузырьки газа легко перемещаются при введении добавочной порции контрастного вещества, и, что наиболее показательно, при перемене положения тела больного движутся в направлении, противоположном движению камней. В редких случаях за камни могут быть приняты «воспалительные» полипы, возникшие в общем желчном протоке.

Камни, оставленные в протоках во время хирургического вмешательства, могут быть выявлены с помощью послеоперационной холапгиографии через дренажную трубку или свищ.

В настоящее время разработаны и с успехом применяются методики удаления камней через дренажную трубку посредством специальных катетеров и проводников под контролем рентгеноскопии. Путем расширения дренажного тракта удается произвести через Т-трубку эндоскопию и через холедохоскоп удалить камень, что, естественно, снижает число повторных операций.

- Читать далее "Острые холециститы. Диагностика острых холециститов."

Оглавление темы "Диагностика заболеваний желчных путей.":
1. Артериография при гепатоме. Дифференциальная диагностика при гепатоме.
2. Метастазы опухолей в печень. Диагностика метастазов в печени.
3. Холелитиаз. Диагностика холелитиаза.
4. Камни в желчном пузыре. Диагностика камней желчного пузыря.
5. Камни в желчных протоках. Диагностика камней желчных протоков.
6. Острые холециститы. Диагностика острых холециститов.
7. Хронический холецистит. Диагностика хронического холецистита.
8. Шеечный холецистит. Диагностика холангита.
9. Первичный холангит. Вторичный холангит.
10. Синдром билиарной гипертензии. Диагностика синдрома билиарной гипертензии.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: