Мелкие камни свободно перемещаются в желчи, наполняющей желчный пузырь, и при перемене положения тела больного всегда опускаются в самые низко расположенные отделы пузыря. Каждый камень обусловливает дефект наполнения в тени контрастированной желчи. Но при малых размерах камня и при наличии в пузыре одиночного или 2—3 мелких камней обнаружить этот дефект трудно.

Необходимо воспользоваться одним из двух вспомогательных приемов. Самый важный из них — прицельная съемка при вертикальном положении больного. В этом положении камни опускаются на дно пузыря, где их легче найти, делая прицельные снимки, особенно с дозированной компрессией. Таким образом, удается распознать камни диаметром 1—2 мм. На снимках, сделанных при горизонтальном положении больного, камни диаметром менее 3 мм обычно не выявляются.

Вторым приемом является рентгенологическое исследование желчного пузыря после его сокращения. В пузыре, который содержит небольшое количество контрастированной желчи, легче обнаружить маленькие конкременты.

«Юные» холестериновые камни имеют плотность 1,040—1,056. Они, подобно всем другим камням, тонут в нативной желчи. Но плотность наиболее концентрированных порций контрастированной желчи из-за содержания в ней относительно тяжелых атомов йода может достигать 1,085. В такой желчи свежие камни всплывают.

Поэтому на холецистограммах, произведенных при вертикальном положении тела больного (или при горизонтальном положении, но при боковом ходе пучка излучения), дефекты наполнения от камней видны уже не в области дна пузыря, а в вышерасположенном отделе. Изредка эти дефекты находятся на разной высоте, но в большинстве случаев образуют как бы цепочку округлых просветлений, пересекающую тень пузыря в горизонтальном направлении.

При наклонах больного нетрудно убедиться в том, что цепочка камней сохраняет горизонтальное положение. Подобные камни принято называть «плавающими». При опорожнении пузыря «поясок» плавающих камней поднимается, нередко расширяется.

Со временем мелкие камни постепенно медленно увеличиваются, что может быть зафиксировано при повторных рентгенологических исследованиях с интервалом 1—2 года. В литературе накопилось немало описаний случаев рассасывания холестериновы: конкрементов или их вывода через пузырный проток в общий желчный проток и далее в кишечник. Более крупные желчные камни достаточно просто выявляются па холецистограммах, выполненных при вертикальпом или горизонтальном положении больного.

Обусловленные камнями дефекты наполнения в тень желчного пузыря многообразны в зависимости от числа, величины, формы и характера поверхности конкрементов. При перемене положения тела больного камни перемещаются в полости пузыря. Правда, не всегда эти перемещения хорошо заметны. В частности, встречаются случаи, когда пузырь густо заполнен многочисленными камнями, так что дефекты наполнение сливаются в общую ячеистую тень. При перемене положения тела больного определяется не столько смещепие, сколько перегруппировка дефектов наполнения.

Положение рентгенолога оказывается непростым, если тень желчного пузыря имеет малую интенсивность и па ее фоне дефекты наполнения, вызванные камнями, вырисовываются недостаточно четко. Необходимо произвести серию прицельных рентгеновских снимков, чтобы доказать постоянство видимых просветлений или неоднородность тени пузыря. Можно прибегнуть к сокращению желчного пузыря, так как интенсивность его тени спустя 15—30 мни от начала его опорожнения усиливается.

Крупные камни на повторных рентгенограммах, производимых с интервалами 1— 2 года, остаются неизмененными или же медленпо увеличиваются (на 1—2 мм в год). Полное рассасывание камней пока еще приходится считать казуистической находкой Несколько чаще отмечаются случаи рассасывания холестеринового слоя вокруг известкового ядра или наоборот известковой мантии, окутывающей пигментно-холестериновую основу камня. Через пузырный проток крупные камни отойти не могут. Поэтому в просвет пищеварительного канала крупные камни попадают лишь при развитии пролежня в стенке желчного пузыря п в дальнейшем образовании пузырно-желчного или иузырно-кишечного свища.

Если при пероральной холецистографии тень желчного пузыря не получена, то камни, не содержащие извести или газа, остаются невидимыми. Многие авторы рекомендовали в подобных случаях давать больным повторные дозы контрастного вещества. По данным Berk (1970), в 30% случаев это приводит к появлению тени пузыря. По-видимому, такой высокий процент объясняется недостаточно четким методическим проведением первой холецистографии и, в частности, использованием только обзорных снимков ири горизонтальном положении тела больного. Мы таким больным предпочитаем производить ультразвуковое исследование или инфузионную холеграфию.

Отсутствие при этом тени пузыря (при наличии изображения желчных протоков) свидетельствует о непроходимости пузырного протока.

Достаточно четко определяются камни желчного пузыря при компьютерной томографии, за исключением чистых холестериновых камней.
Дефекты наполнения в тени желчного пузыря наблюдаются не только при конкрементах. Их могут обусловить островки гетеротопической ткани, маленькие опухоли (аденомы, раки) и значительно чаще очаговые скопления липидов в слизистой оболочке желчного пузыря при холестерозе. Но все эти образования резко отличаются от камней своей неподвижностью: они не меняют положения при перемене положения тела больного и при опорожнении желчного пузыря. При настойчивости можно почти в каждом случае доказать пристеночное расположение вызванного ими дефекта наполнения.

- Читать далее "Камни в желчных протоках. Диагностика камней желчных протоков."