Нитраты при легочном сердце. Диуретики при легочном сердце.

Нитраты показаны больным с уже сформированным ХЛС, но не при начальных его проявлениях (здесь нитраты не оказывают положительного действия на гемодинамику). У нитратов как неселективных вазодилататоров легочных сосудов имеются недостатки: они снижают АД (поэтому противопоказаны при симптоматической гипотонии), ухудшают газообмен (соотношение вентиляция/перфузия, что может усиливать гипоксию), сократимость миокарда и тотальный транспорт кислорода (вследствие снижения сердечного выброса).

Кроме того, их эффект ослабевает к концу 3-го месяца лечения. В целом эффект нитратов при ХЛС — проблематичный и они не играют здесь существенной роли. Внедряется в практику и назначение N0 (селективного вазодилататора сосудов малого круга) в виде длительных ингаляций посредством портативных систем.

ИАПФ (влияют на деградацию брадикинина, определяющего высвобождение из эндогелиальных клеток эндотелийрелаксирующего фактора и простагландинов) — при длительном приеме могут уменьшают дилатацию ПЖ и снижают СДЛА, массу ПЖ и межжелудочковой перегородки. Назначают: эднит, диротон — вначале в суточной дозе 5 мг, а позднее, при необходимости повышают дозу до 30 мг/сут. В целом польза от ИАПФ не установлена.

легочное сердце при нитратах

В настоящее время в лечении тяжелой легочной гипертензии у больных, которые не переносят БМКК или при их неэффективности — начинают широко применять:
простаглапдин Е (внутривенно длительно, посредством специального портативного насоса в варьирующей дозе от 5— 30 нг/кг*мин);
или блокаторы ЭТ (А, В)-рецепторов эндотелина (оказывающего неблагоприятный эффект на легочную гемодинамику) — бозентан (обладает антипролиферативным, антифибротическим и антивоспалительным эффектами и вызывает селективную вазодилатацию пораженных легочных сосудов) — внутрь (первые 4 недели по 62,5 мг 2 раза в сутки, позднее дозу повышают до 125 мг по 2 раза в сутки) или внутривенно 0,5 г/сут);
• или аналоги простациклина, вырабатывающегося клетками эндотелия (вызывающие расслабление гладких мышц сосудов и их расширение; антипролиферативное действие; сильную блокаду агрегации тромбоцитов и тем самым существенно уменьшающие проявления ЛГ, улучшающие функцию ПЖ и повышающие ТФН) — эпопростенол (в виде непрерывной внутривенной инфузии из-за короткого периода полужизни), трептостинил подкожно (стабильный аналог простациклина) или илопрост (внутривенно или ингаляционно, по 6—12 ингаляций в сутки);
силденафил (ингибитор 5-фосфодиэстеразы, разрушающей гуанозин-монофосфат, который вызывает расслабление гладкой мускулатуры), оказывающий выраженный легочной вазодилатирующий эффект (по 20—40 мг 3 раза в сутки). Его применяют в случаях, когда противопоказаны аналоги простациклина или антагонисты эндотелина.

При первых проявлениях диастолического легочного сердца (периферические отеки и/или асцит) важным является использование диуретиков для разгрузки объемом по общим правилам лечения ХСН. Диуретики уменьшают пред/постнагрузку на ПЖ (и повышают его сократимость), чувствительный к ней, снимают застойные явления в легких (и этим самым улучшают в них вентиляцию). Обычно используют сильные петлевые диуретики вначале в небольших дозах (фуросемид 40—120 мг/сут, при тяжелом ДХЛС для достижения эффекта иногда дозу фуросемида доводят и до 200 мг/сут).

Мочегонные назначают умеренными темпами, не стремясь к большой потере жидкости (не более 2,0 л/сут). При этом необходим мониторинг электролитов, так как иногда возникает необходимость в дополнительном введении калия и магния.

Дополнительно применяют верошпирон (50 мг 2 раза в сутки), триамтерен (100 мг 2 раза в сутки), так как диуретики интенсивно выводят электролиты (возникают гипокалиемия, гипонатриемия), особенно в первые три дня лечения. На этом фоне ограничивают употребление соли и жидкости до 1—1,5 л/сут. Эффект мочегонных препаратов заметно усиливается при проведении совместной оксигенотерапии.

Высокие дозы диуретиков, резко уменьшая преднагрузку, ухудшают функционирование ПЖ, снижают системное АД, угнетают дыхательный центр и нейроэндокринную систему, вызывают появление обмороков и комбинированные нарушения КЩС (метаболический алкалоз, который может усилить артериальную гиперкапнию или типа смешанного дыхательного ацидоза), обезвоживание и сгущение мокроты и крови (у больных со вторичным гипоксическим эритроцитозом). Больным с высоким гематокритом (более 0,55 л/л) мочегонные следует вводить только после умеренных гемодилюций (200—400 мл), иначе у пациентов еще больше усилится сгущение крови. Гемодилюций — обычно резерв терапии на фоне выраженной полицитемии или в тех случаях, когда она сохраняется при проведении оксигенотерапии.

У больных диастолическим легочным сердцем часто развивается вторичный гиперальдостеронизм, который увеличивается по мере утяжеления болезни. Поэтому таким пациентам показан прием антагонистов альдостерона — верошпирона (спиронолактона) в течение двух недель. Верошпирон усиливает действие других мочегонных и способствует преодолению рефрактерности к ним.

У больных легочным сердцем, обусловленным рецидивирующей ТЭЛА, проводят антикоагулянтную терапию варфарином под контролем MHO (должно быть в пределах 2,0-2,5). При других формах ХЛС прием антикоагулянтов, как правило, не обоснован.

- Читать далее "Дыхательные движения при легочном сердце. Сердечные гликозиды при легочном сердце."

Оглавление темы "Диагностика и лечение легочного сердца.":
1. Физикальный осмотр при легочном сердце. Диагностика диастолической недостаточности.
2. Синдром ожирения с гиповентиляцией - пиквикское сердце. Синдром ночного апноэ.
3. Ночные проявления апноэ. Диагностика легочного сердца.
4. ЭхоКГ при легочном сердце. Рентгеновское исследование при легочном сердце.
5. Дифференциальная диагностика легочного сердца. Проявления легочного сердца.
6. Лечение легочного сердца. Направления лечения легочного сердца.
7. Питание при легочном сердце. Бронходилятаторы при легочном сердце.
8. Оксигенотерапия при легочном сердце. Вазодилятаторы при легочном сердце.
9. Нитраты при легочном сердце. Диуретики при легочном сердце.
10. Дыхательные движения при легочном сердце. Сердечные гликозиды при легочном сердце.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: