Работа сердца заметно варьирует при тяжелом ХОБЛ и мало связана с легочным сосудистым сопротивлением. У ряда больных со снижением пропульсивной способности миокарда наблюдается тенденция к наличию клинических симптомов, характерных для «розовых, пыхтящих» больных: выраженная ЭЛ, постоянная одышка и нормальное КЩС. У этой группы пациентов нет заметной ЛГ в покое (СрДЛА составляет приблизительно 25 мм рт.ст.), но она в период ФН резко повышается. ФН может вызвать избыточный (нефизиологический) рост ДЛА, особенно у больных с наличием ЛГ в покое. Факторы, обусловливающие развитие ЛГ в период ФН у больных ХОБЛ, — гипоксическая вазоконстрикция; редукция капиллярного ложа (из-за ЭЛ); внутригрудное сжатие желудочков повышенным давлением в альвеолах и недостаточный выброс эндотелий-релаксирующего фактора.

В период функциональной недостаточности может возникать активная вазоконстрикция легочных сосудов, что усиливает уже имеющуюся гипоксическую вазоконстрикцию за счет влияния на смешивание крови и повышение тонуса САС. Кроме того, при ФН усиливается вентиляция, что на фоне бронхиальной обструкции изменяет внутригрудное давление.

На этом фоне может развиться динамическая гиперинфляция (из-за ограничения воздухотока), что приводит к росту альвеолярного давления. Все это может благоприятствовать падению насосной функции сердца за счет снижения венозного возврата и роста постнагрузки на ЛЖ.

В отличие от них больные с малоизмененной сократительной способностью сердца часто имеют клинические симптомы, характерные для «синих, отечных» больных: сильную бронхиальную обструкцию, небольшую одышку и ХДН, периодические эпизоды отеков ног. У этих пациентов СрДЛА превышает 30 мм рт.ст. (обычно составляет 35—50 мм рт.ст.).

Таким образом, имеются два пути ответа миокарда:
• с повышением или сохранением производительности миокарда и с последующим ростом ЛГ, гипоксемии, гиперкапнии;
• с уменьшением пропульсивной способности миокарда, сохранением ДЛА на нормальном уровне и наличием гипервентиляции. Несмотря на малоизмененные параметры КЩС, доставка кислорода к тканям может снижаться вследствие падения сократимости миокарда.

При легочном сердце общее поперечное сечение легочного сосудистого ложа снижается, что приводит к росту ЧСС и работы сердца (УОС). Последнее способствует усилению ЛГ. У больных тяжелой ХОБЛ, УОС и фракция выброса ПЖ умеренно снижаются в результате повышенной постнагрузки на ПЖ. Но все это — не проявление правожелудочковой недостаточности, поскольку сократимость ПЖ сохранена. Высокое КДД в ПЖ у больных указывает на то, что работоспособность сердца сохраняется согласно закону Франка — Старлинга. Комбинация гипоксемия и перегрузка объемом (у больных ХЛС часто имеется полицитемия) миокарда компенсируются тахикардией на всех уровнях потребления кислорода.

На определенной стадии миокард становится не в состоянии функционировать при повышенных нагрузках, развиваются его гипертрофия и дилатация. У ряда больных ХОБЛ недостаточность ПЖ может возникать относительно рано (из-за постоянной гипоксемии и гиперкапнии) и поздно — при хронических диффузных заболеваниях легких (например, пневмокониозах), когда ПЖ помогает поддерживать кровоток даже на фоне высокого СрДЛА. Когда общее легочное сосудистое сопротивление хронически повышено, то функция ПЖ и его сократительная способность сохраняются благодаря дилатации и гипертрофии ПЖ, позволяющим повысить инотропность сердца и ЧСС. Комбинация повышенного общего легочного сосудистого сопротивления, размеров ПЖ и увеличения кольца трехстворчатого клапана, приводящего к его недостаточности, существенно затрудняет работу ПЖ.

Снижение котрактильности правого желудочка наблюдается в случае, когда максимально ограничены его резервные возможности или когда имеется хроническая ишемия ПЖ. Число и распределение коронарных артерий может быть неадекватным для долговременной поддержки увеличенного и гипертрофированного ПЖ. У больных конечных стадий ДХЛС поддержание необходимого уровня АД в ходе лечения предотвращает появление ишемии миокарда ПЖ.

- Читать далее "Левый желудочек при ХОБЛ. Изменения левого желудочка при легочном сердце."