Большие относительные противопоказания к тромболитической терапии (аналогичны таковым при ИМ) — «свежие» (менее 10 дней) большие операции, роды, биопсия органа, пункция несжимающихся сосудов, серьезная травма, продолжающееся внутреннее кровотечение, тяжелая и неконтролируема АГ (САД более 200 мм рт. ст., ДАД более ПО мм рт. ст.); инфекционный эндокардит; перикардит, недавний (в течение 2 месяцев) ишемический инсульт или патология головного мозга (аневризма, артерио-венозные шунты); недавнее (в предшествующие 10 дней) кровотечение из ЖКТ.

Малые относительные противопоказания к тромболитической терапии: свежая малая травма (включаю легочно-сердечную реанимацию), высокая вероятность тромба в левом предсердии и ЛЖ (например, митральный стеноз с ФП), ИЭ, СД, геморрагическая ретинопатия, беременность, злокачественные опухоли, явная печеночная недостаточность, пожилой возраст.

Риск существенного кровотечения при тромболитической терапие в 2 раза выше, чем при лечении гепарином. Обычно ТЛТ резервируют для массивных ТЭЛА, где соотношение польза/риск тромболизиса хорошее, но и у лиц с умеренной ТЭЛА от проведения тромболизиса также получают больше плюсов.

Обычно для тромболитической терапии используют стрептокиназу (урокиназу или альтеплазу — они дороже, но не вызывают гипотонии). Действие стрептокиназы опосредованное, ее комплекс с плазминогеном приводит к активированию эндогенного плазминогена в плазмин.

До начала тромболитической терапии тщательно собирают анамнез (особенно неврологический) и оценивают уровни гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов и ПИ, АЧТВ, тромбиновое время свертывания (чтобы минимизировать риск кровотечений), избегают инвазивных процедур на артериях и венах. Так, венопункции должны быть минимальными — тромболитики не различают «плохую» ткань при ТЭЛА от «хорошей» при физиологическом гемостазе. Наибольший тромболитический эффект терапии отмечается в пределах 24 ч с момента появления симптомов (увеличивается легочная перфузии на 15% и более почти у всех больных).

В целом период эффективного использования тромболитической терапии при ТЭЛА составляет 14 дней от момента появления симптомов (но легочная перфузия увеличивается в среднем на 8% и только у 65% больных).

Тромболитические препараты могут вводиться как в место локализации тромба через катетер, введенный в легочную артерию (при этом лизис тромба может происходить при более низкой дозе тромболитика, у больных с высоким риском кровотечения), так и системно (внутривенно). Стрептокиназа (или тканевой активатор плазминогена) вводится в нагрузочной дозе — внутривенно болюсом 250 000 ЕД на физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы в течение 30 мин, а затем в течение 2 ч и более, внутривенно капельно вводится 1 500 000 Ед или постоянно, в поддерживающей дозе (по 100 000 ЕД в 1 ч в течение 24 ч и более) с учетом эффективности лечения (средняя продолжительность тромболизиса стрептокиназой 12—48 ч).

До этого прекращают введение гепарина (на фоне введения стрептокиназы дополнительное его введение не надо). Альтернативно вводят тканевой активатор плазминогена — альтеплазу (100 мг в виде постоянных внутривенных инфузий в течение 2 ч). Ее введение более удобно (всего 2 ч), отмечен более низкий риск возникновения гипотензии и системных проявлений (озноб, лихорадка).

Через 3 ч начинают вводить гепарин согласно общим схемам (начальная скорость 1000 ед/ч). ТЛТ проводится на протяжении 24—48 ч до стабилизации состояния — снижения одышки и тахикардии, обратного развития признаков перегрузки правых отделов сердца по данным ЭКГ или ЭхоКГ. Эффективность ТЛТ оценивают по клиническим симптомам (снижение одышки, тахикардии, цианоза), ЭКГ (уменьшается перегрузка правых отделов сердца) и данным ВПСЛ.

Системный эффект стрептокиназы (лизис тромба) может быть верифицирован мониторированием тромбинового времени свертывания (более чувствительный тест) или временем эуглобулинового лизиса или замером продуктов деградации фибриногена или АЧТВ. Тромбиновое время оценивается через 2—4 ч после нагрузочной дозы, оно должно быть увеличено в 4—5 раз по сравнению с контролем. Меньшая степень удлинения указывает на то, что антитела больного к стрептокиназе не были нейтрализованы.

Это показание к изменению дозы стрептокиназы. Доза литического агента может быть удвоена, если лизис не документирован этими тестами. Если тромбиновое время (или АЧТВ) больше контрольного в 2—5 раз, то изменений дозы стрептокиназы не требуется. Удлинение тромбинового времени более чем в 5 раз по сравнению с контролем указывает на недостаток комплекса стептокиназа — плазминоген относительно свободного плазминогена, что требует повышения поддерживающей дозы на 200 000 ед/ч, чтобы повысить удельный вес комплекса стрептокиназа — плазминоген.

В случае наличия абсолютных противопоказаний к тромболитической терапие, что редко принимается во внимание при жизнеугрожающих ситуациях (критического состояния больного), в качестве альтернативы хирургической эмболэктомии используют чрезкожную катетерную эмболэктомию — катетером, вводимым в легочную артерию, разрушают на мелкие фрагменты (путем его быстрого вращения) большую часть мигрировавших тромбов в течение секунд.

Полное растворение легочных эмболов идет не у всех больных (частично они подвергаются соединительно-тканной трансформации). Нередко из-за сохраняющейся остаточной персистирующей обструкции легочных артерий спустя месяцы или годы после эпизода ТЭЛА у больного появляются прогрессирующая одышка и «необъяснимая ЛГ» с декомпенсацией ПЖ как следствие тяжелой хронической постэмболической ЛГ. Последняя формируется у 10% больных, перенесших ТЭЛА крупных ветвей. В этих случаях обычно ставят диагноз: ХОБЛ, БА, ИЛАГ или ХЛС не установленной этиологии. Заподозрить хроническую постэмболическую ЛГ следует при появлении прогрессирующей одышки и признаков ПЖ недостаточности. Отсутствие признаков, свидетельствующих о перенесенной ТЭЛА, и клиническая картина посттромботической болезни ног не исключают данную патологию.

Короткий период тромболитической терапии (12—24 ч) снимает риск кровотечений и предпочтителен у больных с ТЭЛА. У больного с наличием венозного тромбоза, ТЛТ можно продолжить до 72 ч, чтобы получить полный лизис тромба.

После прекращения тромболитической терапии проводится полная внутривенная гепаринизация (в течение 7—10 дней) и потом назначаются непрямые антикоагулянты. Обычно через 3 ч после введения стрептокиназы назначают гепаринотерапию (10 000 ед струйно или 15 ед/кгч). Затем (в первые сутки) гепарин вводят со скоростью 1000 ед/ч, под ежедневным контролем АЧТВ. После чего переходят на подкожное введение гепарина (по 5000— 10 000 ед 4 раза в сутки) с постепенной отменой его. За 3—4 дня до отмены гепарина добавляют непрямые антикоагулянты под контролем MHO.

- Читать далее "Побочные эффекты тромболитической терапии. Неотложная помощь при ТЭЛА."