Диагностика ракового плеврита обычно не сложна, если у больного уже имеется опухоль (это бывает в 40% случаев) и появляется плеврит (метастатическое поражение). При опухолевых плевритах начало незаметное: больные отмечают тупые и прогрессирующие боли (в четверти случаев) в грудной клетке (нередко по поводу них обращаются к врачу); общее недомогание (20%) и одышку (50%), кашель, хроническую болезненность, снижение массы тела (5%).

Одышка у этих больных — следствие влияния нескольких факторов, включая снижение податливости грудной клетки и объема легкого на стороне поражения, смещения средостения в сторону поражения, объема жидкости в плевральной полости и исходного состояния легких. Все эти проявления могут быть уже поздними признаками опухоли Так, почти каждый четвертый больной с метастатическим поражением плевры имеет бессимптомное течение болезни на момент ее установления (те наличие злокачественного ПВ не всегда сопровождается соответствующей симптоматикой).

Течение ракового плеврита может быть острым или медленным Иногда плеврит является единственным симптомом метастатического рака (когда первичный очаг мал и не распознается) из невыясненного источника (обычно из молочной железы, матки, желудка и поджелудочной железы) Два клинических обстоятельства могут указывать на опухолевый характер плеврита массивность ПВ (жидкость опалесцирует) и неясность его этиологии (несмотря на проведение торакоцентеза и закрытой биопсии плевры).

При раке характер плеврального выпота вариабелен (может быть серозным, серозно-геморрагическим или геморрагическим), так как он формируется разными путями Кровянистый выпот выявляется только в половине случаев (чаще при метастатических поражениях плевры) Вначале ПВ может быть серозным и долго не накапливающимся Иногда реактивный плеврит определяется на фоне наличия верифицированной злокачественной опухоли, но с отсутствием опухолевых клеток в ткани плевры или плевральной жидкости.

Реже этот плеврит может быть обусловлен локальным воздействием опухоли — обструкцией лимфатического протока или ее системным действием (гипоальбуминемия) или осложнением терапии (лучевой плеврит) У четверти больных сразу выявляется массивный раковый выпот до 2-го ребра Его характерная особенность — быстрое накопление, что требует частых повторных плевральных пункции Течение ракового плеврита обычно длительное, прогрессирующее, причем спаечный процесс в плевре не отмечается

Содержание белка в выпоте также может быть различным (от 20 до 80 г/л), но это практически всегда экссудат У больных с венозной обструкцией ичи гипопротеинемией может определяться и транссудат (с низким уровнем рН, глюкозы и без наличия инфекции), рН менее 7,30 опухолевого выпота указывает на высокую вероятность определения в нем атипичных клеток. Величина рН важна при разграничении метастатических поражений плевры от мезотелиомы (при последней — более низкий рН, обусловленный утолщением плевры).

Рутинное исследование выпота (не менее трех проб) позволяет верифицировать его раковый генез у половины больных Нередко при злокачественном ПВ наблюдается диссонанс по уровню ЛДГ — это экссудат, а по содержанию белка — транссудат (может быть в 10% случаев при раке). Количество клеток в выпоте невелико и составляет 2500—4000/мл с преобладанием лимфоцитов (более 50%) и макрофагов. При лимфоме уровень лимфоцитов составляет 80—100% клеточного состава плевральной жидкости Наличие эозинофилов в ней не исключает злокачественный характер поражения

Диагностируется опухолевый плеврит по выявлению атипичных клеток в плевральной жидкости или ткани плевры, полученной при чрезкожной биопсии или торакоскопии. Более чем у половины больных с прямым поражением плевры, результаты (особенно повторные) цитологического исследования (в выпоте атипичные клетки находят только в 20—40% случаев, так как раковые клетки не всегда отпадают) и закрытой биопсии плевры (обеспечивает фрагмент париетальной плевры размером в 1—2 мм) положительные.

Обычно, если результаты цитологического исследования (покраска по Папаниколаус) отрицательные, то далее проводят пункционную биопсию плевры. В целом цитологическое исследование ПВ — более чувствительный метод, чем чрезкожная биопсия плевры, при которой велика вероятность забора биоптатов из интактного участка

Достаточно информативным является определение в плевральном выпоте раковоэмбрионального антигена (уровень более 18 нг/мл — в половине случаев) и микроглобулина (более 7 нг/мл — в 60% случаев).

- Читать далее "Эпидемиология ракового плеврита. Частота опухолевого плеврита."