При подостром (хроническом) течении эмпиемы плевры (где большее этиологическое значение имеют анаэробы, бактероиды, грамотрицательные энтеробактерии) назначают амоксиклав, уназин, тикарци-лина клавунат (альтернатива — Цеф 3—4-го поколений)

Лечение эмпиемы плевры включает: назначение АБ; торакоцентез или дренаж плевральной полости через трубки; введение фибринолитиков (стрептокипазы), разрушающих сгустки фибрина и фибриноген через трубку в полость плевры (при наличии сложных, локальных ПВ).

Так, в гнойно-фибринозной стадии эмпиемы плевры отмечаются: большой инфицированный ПВ, локальные фибринозные пленки и утолщение плевры с отложениями фибрина. Больным проводят: эрадикацию микроба, эвакуацию всей инфицированной жидкости; удаление спаек, предотвращающих деформацию легкого. Необходимо дренирование плевральной полости (из наиболее низкой части) как можно раньше, чтобы предотвратить развитие спаек (срастаний париетальной и висцеральной плевры). Обычно дренирование (через трубку) продолжается до тех пор, пока отделяемая жидкость не станет чисто желтого цвета и ее объем не уменьшится до 50 мл/сут. Как правило, к 4-му дню на фоне дренирования нормализуется температура тела (периферическая кровь — через неделю).

Признаки, указывающие на необходимость дополнительного местного лечения при парапневмоническом ПВ и ЭП:
1) клинические — длительно сохраняющаяся симптоматика, лейкоцитоз, анемия, гипоальбуминемия и неэффективность лечения АБ;
2) диагностические (по данным рентгенографии грудной клетки или КТ) — ПВ занимает более 40% гемоторакса; наличие слоя воздуха; спайки и утолщение плевры. Сепарация, наличие фибриновых нитей и некротических осколков — с учетом данных УЗИ;
3) лабораторные — гнойный характер выпота; грамположительная) флора; рН менее 7,2; глюкоза менее 2,2 ммоль/л; ЛДГ более 1000 ЕД/л.

Если имеются фибринозные спайки и несколько фокусов плеврита (следствие неадекватного дренажа), то через трубку вливают внутриплеврально фибринолитические агенты — стрептокиназу (250 000 ЕД в 30—60 мл изотонического раствора натрия хлорида), урокиназу (100 000 ЕД). Стрептокиназа иногда не растовряет фибрин. Это обусловлено тем, что в спайках находится коллаген (у 40% больных возникают фиброзные спайки через 3 недели после развития ЭП), гной имеет густую консистенцию вследствие изменения конформации ДНК.

У ряда больных с неспецифической острой эмпиемой плевры при отсутствии эффекта от проводимого лечения (применение пункций и дренирование плевральной полости) решают вопрос о хирургическом вмешательстве. Так, если не получен эффект за 5— 10 дней адекватного лечения (самочувствие больного не улучшается и не снижается температура тела), то проводят торакоскопическую манипуляцию под контролем видеонаблюдения, ограниченную торакотомию с резекцией фрагмента ребра и последующим отделением плевральных спаек или декортикацию и мышечную пластику.

Частой причиной возникновения неоднородного (вследствие различных механизмов его формирования) и большого плеврита (чаще одностороннего и экссудативного) у пожилых являются злокачественные опухоли, вызывающие до 40% всех плевритов. Так, 75% раковых плевритов (особенно часто у пожилых больных, заядлых курильщиков) обусловлено диссеминированным раком легкого или его метастазами в париетальную или висцеральную плевру (абсолютное большинство раковых плевритов метастатические) вследствие близости к ней и наличия склонности к инвазии в сосуды легких и образованию опухолевых эмболов на поверхности висцеральной плевры. Это обычно указание на далеко зашедший процесс и неблагоприятный прогноз.

Следует отметить, что 15—20% опухолевых плевритов вызвано метастазами рака молочной железы (занимают второе место в структуре метастатических плевритов) и желудка; в 10% случаев — лимфогранулематозом или метастазами из печени, яичников.

Если раковый плеврит постоянно накапливается, то это свидетельствует (в большинстве случаев) о наличии отдаленных метастазов.

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней."