Лечение хронической эмпиемы плевры. Тактика при подостром течении плеврита.

При подостром (хроническом) течении эмпиемы плевры (где большее этиологическое значение имеют анаэробы, бактероиды, грамотрицательные энтеробактерии) назначают амоксиклав, уназин, тикарци-лина клавунат (альтернатива — Цеф 3—4-го поколений)

Лечение эмпиемы плевры включает: назначение АБ; торакоцентез или дренаж плевральной полости через трубки; введение фибринолитиков (стрептокипазы), разрушающих сгустки фибрина и фибриноген через трубку в полость плевры (при наличии сложных, локальных ПВ).

Так, в гнойно-фибринозной стадии эмпиемы плевры отмечаются: большой инфицированный ПВ, локальные фибринозные пленки и утолщение плевры с отложениями фибрина. Больным проводят: эрадикацию микроба, эвакуацию всей инфицированной жидкости; удаление спаек, предотвращающих деформацию легкого. Необходимо дренирование плевральной полости (из наиболее низкой части) как можно раньше, чтобы предотвратить развитие спаек (срастаний париетальной и висцеральной плевры). Обычно дренирование (через трубку) продолжается до тех пор, пока отделяемая жидкость не станет чисто желтого цвета и ее объем не уменьшится до 50 мл/сут. Как правило, к 4-му дню на фоне дренирования нормализуется температура тела (периферическая кровь — через неделю).

лечение плеврита

Признаки, указывающие на необходимость дополнительного местного лечения при парапневмоническом ПВ и ЭП:
1) клинические — длительно сохраняющаяся симптоматика, лейкоцитоз, анемия, гипоальбуминемия и неэффективность лечения АБ;
2) диагностические (по данным рентгенографии грудной клетки или КТ) — ПВ занимает более 40% гемоторакса; наличие слоя воздуха; спайки и утолщение плевры. Сепарация, наличие фибриновых нитей и некротических осколков — с учетом данных УЗИ;
3) лабораторные — гнойный характер выпота; грамположительная) флора; рН менее 7,2; глюкоза менее 2,2 ммоль/л; ЛДГ более 1000 ЕД/л.

Если имеются фибринозные спайки и несколько фокусов плеврита (следствие неадекватного дренажа), то через трубку вливают внутриплеврально фибринолитические агенты — стрептокиназу (250 000 ЕД в 30—60 мл изотонического раствора натрия хлорида), урокиназу (100 000 ЕД). Стрептокиназа иногда не растовряет фибрин. Это обусловлено тем, что в спайках находится коллаген (у 40% больных возникают фиброзные спайки через 3 недели после развития ЭП), гной имеет густую консистенцию вследствие изменения конформации ДНК.

У ряда больных с неспецифической острой эмпиемой плевры при отсутствии эффекта от проводимого лечения (применение пункций и дренирование плевральной полости) решают вопрос о хирургическом вмешательстве. Так, если не получен эффект за 5— 10 дней адекватного лечения (самочувствие больного не улучшается и не снижается температура тела), то проводят торакоскопическую манипуляцию под контролем видеонаблюдения, ограниченную торакотомию с резекцией фрагмента ребра и последующим отделением плевральных спаек или декортикацию и мышечную пластику.

Частой причиной возникновения неоднородного (вследствие различных механизмов его формирования) и большого плеврита (чаще одностороннего и экссудативного) у пожилых являются злокачественные опухоли, вызывающие до 40% всех плевритов. Так, 75% раковых плевритов (особенно часто у пожилых больных, заядлых курильщиков) обусловлено диссеминированным раком легкого или его метастазами в париетальную или висцеральную плевру (абсолютное большинство раковых плевритов метастатические) вследствие близости к ней и наличия склонности к инвазии в сосуды легких и образованию опухолевых эмболов на поверхности висцеральной плевры. Это обычно указание на далеко зашедший процесс и неблагоприятный прогноз.

Следует отметить, что 15—20% опухолевых плевритов вызвано метастазами рака молочной железы (занимают второе место в структуре метастатических плевритов) и желудка; в 10% случаев — лимфогранулематозом или метастазами из печени, яичников.

Если раковый плеврит постоянно накапливается, то это свидетельствует (в большинстве случаев) о наличии отдаленных метастазов.

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней."

Оглавление темы "Диагностика и лечение плеврита. Виды плевритов.":
1. Обследование больного при плеврите. Выявление плеврита.
2. Лабораторная диагностика плеврита. Виды тестов на плеврит.
3. Транссудат. Характеристика и признаки транссудата.
4. Гистологическое исследование плевры. Дифференциальная диагностика транссудативного плеврита.
5. Плеврит при сопутствующей патологии. Плеврит при циррозе печени.
6. Парапневмоническии экссудативный плеврит. Признаки метапневмонического плеврита.
7. Эмпиема плевры. Гнойный плеврит.
8. Стадии парапневмонического плеврита. Формы парапневмонического плеврита.
9. Исход плевритов. Показания к госпитализации при плеврите.
10. Лечение хронической эмпиемы плевры. Тактика при подостром течении плеврита.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: