Обследование больного при плеврите. Выявление плеврита.

Диагностическая программа основана на том, что, во-первых, плевральный выпот является определенным симптомокомплексом, указывающим на осложнение в течении основной болезни; во-вторых, необходимо определить характер ПВ (транссудат или экссудат).

В диагностике плеврита важнейшими являются: УЗИ плевры (верифицирует небольшие, локальные или осумкованные ПВ; по показателям эхогенности позволяет отличить серозный плевральный выпот от гнойного и определить стадии эмпиемы плевры — экссудативную, фибринозно-гнойную и организации) и рентгенологическое обследование легких в нескольких проекциях (фас и профиль), в положении пациента лежа на больном и здоровом боках (особенно, если ПВ небольшой и не локализован). Комбинация УЗИ и рентгенологического обследования грудной клетки часто подтверждает физикальные данные и позволяет увидеть распространенность и локализацию ПВ, сосуществующие изменения легких и других органов — инфильтрацию в паренхиме легкого или ателектаз (которые скрывались за ПВ).
Имеется аксиома: если рентгенограмма легких выглядит непонятно, то следует думать о поражении плевры.

Нередко у больного с измененной рентгенограммой повышение плотности изображения расценивается как паренхиматозное поражение, хотя на самом деле имеется плевральный выпот. Как правило, жидкость в плевральной полости создает относительно гомогенное затемнение, вид которого зависит от объема ПВ, его локализации и наличия (отсутствия) воздуха в плевре. Массивный плеврит может вызвать затемнение всей половины грудной клетки или большей ее части со смещением (или без) средостения.

плеврит при раке

Наиболее ранним рентгенологическим признаком плеврита является закругление (затемнение) бокового реберно-диафрагмального угла, что указывает на наличие более 50 мл плеврального выпота. Имеется следующее соотношение уровня ПВ на рентгенограмме и объема жидкости в плевральной полости: затемнение реберно-диафрагмального угла на фронтальной проекции соответствует 200 мл выпота, если он занимает половину гематоракса — 1,5 л жидкости.

Обычно при достаточно большом плеврите (1,0 л) в вертикальном положении на рентгенограмме легких выявляется гомогенное затемнение, верхняя его граница соответствует таковой при перкуссии, а на боковом снимке видна полуокружность Дамуазо (симптом «мениска»). На самом деле верхняя граница жидкости находится на одном уровне, а контур мениска виден, потому что глубина слоя жидкости неодинакова, в передней проекции ее мало для появления ренгенологически значимой тени.

У больных ХСН (реже ТЭЛА) довольно часто плевральный выпот накапливается в междолевых щелях (междолевые плевриты) и быстро рассасывается после адекватной терапии ХСН. Междолевой выпот имеет форму гомогенного затемнения с четким краем и располагается вдоль оси главной междолевой щели. Рентгенологические проявления этого выпота часто имитируют наличие опухоли легкого. Нередко помогает выявить ПВ латерограмма, которая проводится на пораженном боку — жидкость скапливается в боковом плевральном пространстве и ее лучше видно.

Массивные плевриты чаще бывают раковыми или метастатическими и реже туберкулезными или кардиальными (на фоне ХСН). Такие выпоты оттесняют органы средостения в здоровую сторону. Если этого не наблюдается, то средостение, вероятно, поражено опухолью. Двухсторонние ПВ встречаются довольно редко (у 5% больных). Могут возникать и осумкованные плевриты, чаще при ТВС легких (при развитии плевральных сращений). В большинстве случаев ренгенологическое обследование грудной клетки позволяет установить основную причину возникновения ПВ: бронхогенный рак, ТВС или пневмонию. Часто вследствие тяжести состояния больного ему делают рентгенографию легких в положении лежа на спине. При этом плевральная жидкость растекается по большой площади вдоль задней стенки грудной клетки. Все это может быть причиной того, что небольшие ПВ (менее 500 мл) не выявляются. Важно оценивать рентгеновские снимки легких в динамике (сравнивать старые снимки с настоящими).

КТ легких обычно используется в трудных диагностических случаях — для верификации опухолевого генеза плеврального выпота, разграничения гидропневмоторакса от абсцесса легких.

Диагностика плеврального выпота (транссудативный или экссудативный) начинается с плевральной пункции (торакоцентеза). Это входит в обязательный диагностический минимум — торакоцентез должен уметь делать каждый врач. Большей части больных (но не всем) необходимо проведение торакоцентеза, так как на фоне явного плеврита может «маскироваться» разнообразная патология. Плевральная пункция должна проводиться при неясности генеза ПВ, всех повторных выпотах, наличии более 10 мм толщины слоя ПВ на боковом рентгеновском снимке лежа или выявлении осумкованных плевритов на УЗИ. При обнаружении транссудата дальнейший поиск причин поражения плевры прекращают — лечат основное заболевание (обычно ХСН, болезни почек), лежащее в его основе (проводят эвакуацию ПВ, назначают мочегонные для уменьшения трассудации жидкости в плевральную полость). При выявлении экссудата диагностический поиск продолжают.

Наиболее частое осложнение торакоцентеза — небольшой пневмоторакс (в 10% случаев), еще реже может встречаться повреждение межреберной артерии (получают свежую кровь в плевральный выпот), особенно у пожилых. С возрастом увеличивается извилистость кровеносных сосудов и снижается зона «безопасного» пространства между ребрами. Иногда не удается получить плевральной жидкости, если была неправильно определена ее локализация (ее уточняют с помощью УЗИ) или в случае, когда она слишком вязкая для прохождения по игле (как при эмпиеме плевры).

- Читать далее "Лабораторная диагностика плеврита. Виды тестов на плеврит."

Оглавление темы "Диагностика и лечение плеврита. Виды плевритов.":
1. Обследование больного при плеврите. Выявление плеврита.
2. Лабораторная диагностика плеврита. Виды тестов на плеврит.
3. Транссудат. Характеристика и признаки транссудата.
4. Гистологическое исследование плевры. Дифференциальная диагностика транссудативного плеврита.
5. Плеврит при сопутствующей патологии. Плеврит при циррозе печени.
6. Парапневмоническии экссудативный плеврит. Признаки метапневмонического плеврита.
7. Эмпиема плевры. Гнойный плеврит.
8. Стадии парапневмонического плеврита. Формы парапневмонического плеврита.
9. Исход плевритов. Показания к госпитализации при плеврите.
10. Лечение хронической эмпиемы плевры. Тактика при подостром течении плеврита.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: