Диагноз пневмококковой пневмонии верифицирован, если пневомококк выявлен в мокроте, крови или в плевральной жидкости. Обычно при окраске мокроты определяется доминирование диплококков (пневмококков), нейтрофилов, но мало эпителиальных клеток. Грамположительная культура мокроты малоспецифична, но может приниматься в расчет как доказательство пневмонии, если у больного нет бронхолегочных заболеваний (где высока вероятность колонизации нижних дыхательных путей). У госпитализированного больного следует взять образцы мокроты после глубокого откашливания. Потом они должны быть быстро (в течение 1—2 ч) переданы в лабораторию.

Посев мокроты позволяет выделить чистую культуру пневмококка (хотя этот метод менее специфичен). В носоглотке почти у половины здоровых имеются стрептококки, неотличимые от пневмококков, возбудителей ВБП. Поэтому для диагностики важно наличие большого количества диплококков в сопровождении большого количества нейтрофилов. Если больной получал АБ ранее, то пневмококк может исчезнуть из мокроты. На ранних стадиях болезни культуру пневмококка можно выделить из крови в 10—30% случаев.

Пневмонии, вызванные атипичными микробами (микоплазма, легионелла), чаще встречаются в молодом возрасте, у ранее здоровых лиц, не в холодное время года. Их течение более легкое, чем пневмококковой ВБП. Пневмонии, вызванные атипичными микробами, рентгенологически являются, как правило, интерстициальными — локальное усиление легочного рисунка, слабо выраженный экссудативный компонент воспаления, преимущественное развитие воспалительного процесса в межуточной ткани. Иногда все же выявляются двухсторонние «пятнистые» инфильтраты, чаще без плеврального выпота. В целом на рентгенограмме легких имеется комбинация инфильтративных и интерстициальных изменений.

Симптоматика пневмоний, вызванных атипичными микробами, иногда мало похожа на таковую, вызванную обычными патогенами, — начало медленное, кашель непродуктивный, имеются инфекция верхних дыхательных путей (трахеобронхит) и системные симптомы (головная боль, миалгия, артралгия, кожная сыпь), разбросанные хрипы и нечастая консолидация легочной ткани.

Системные жалобы выражены больше, чем респираторные. Имеется несоответствие выраженной интоксикации с малой физикальной симптоматикой и сухим кашлем. Не выявляется бактериальный патоген при быстрой диагностике (окраска по Граму, антиген в моче). Внутриклеточные патогены (микоплазма, вирусы, легионелла), вызывающие эту ВБП, недоступны для лактамных АБ, которые не проникают внутрь клетки. Поэтому отмечается плохой эффект от лечения пенициллинами и Цеф и, наоборот, хороший — от макролидов и тетрациклинов.

Микоплазменная пневмония имеет широкий спектр симптомов, но редко встречается после 45 лет. Микоплазма — внутриклеточный патоген (больше вируса, но меньше бактерии), не всегда виден в окрашенном мазке. Эта ВБП контагиозна, чаще появляется поздней осенью (и в начале зимы) в виде спорадических или групповых вспышек среди молодых людей (в школах, военных лагерях). Заражение передается воздушно-капельным путем при кашле.

В большинстве случаев микоплазменная инфекция протекает легко (с клинической картиной ОРВИ, трахеобронхита, но без пневмонита) и может не выявляться. После инкубационного периода, длящегося 2—3 недели инфекция (чем короче продромальный период, тем выраженнее интоксикация), у больного постепенно (в 2/3 случаях) возникают выраженные признаки интоксикации и симптомы поражения верхних дыхательных путей (ОРВИ, фарингит — почти в половине случаев): появляются головная боль (иногда очень сильная), слабость, недомогание, ломота в теле, полимиалгии; умеренная лихорадка до 38 °С с проливным потом.

Имеется несоответствие между выраженным астеническим синдромом (из-за большой интоксикации) и небольшой лихорадкой, малыми физикальными изменениями. Лихорадка — интермиттирующая, или неправильная, держится 7—12 дней. Иногда может быть повторное повышение температуры тела (повторные познабливания) в течение 1—3 дней, после этого отмечается ее нормализация к вечеру (иногда субфебрилитет держится до 1 месяца). Часто несколько членов семьи имеют симптомы ОРВИ. Микоплаз-менная бронхопневмония развивается у 3—10% инфицированных больных.

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней."