В случае внезапной смерти у детей, особенно в возрасте до 1 года, при рутинных методах аутопсии чаще в сердце не находят никаких изменений. При этом выделяют две основные причины: 1) нарушение дыхания в виде апноэ, 2) нарушение сердечной деятельности (тахи- или брадисистолия, асистолия, преходящее увеличение интервала Q-T, тахиаритмии). Эта патология усугубляется функциональными или органическими изменениями незрелой центральной и вегетативной нервной систем.

При тщательном морфологическом исследовании часто дополнительно находят аномалии коронарных артерий, дефекты развития проводящей системы сердца (синусовый и атриовентрикулярный узел, ветви пучка Гиса и др.), нервных ганглиев и др.

Главной непосредственной причиной внезапной коронарной смерти является фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия (около 80 %), а также асистолия или резкая брадикардия (около 20 %). Эти фатальные нарушения ритма возникают чаще всего на фоне электрической нестабильности миокарда, а также значительного сужения основных стволов коронарных артерий, нередко в проксимальных отделах клинически не проявляющегося до этого коронарного атеросклероза, а также электрической нестабильности миокарда.

В случае внезапной коронарной смерти непосредственно перед развитием желудочковой тахиаритмии обычно существенно увеличивается число сердечных сокращений (синусовая тахикардия). Показано, что в подавляющем числе случаев патогенетической основой этих симптомов является ишемия миокарда, особенно в сочетании с резкой активацией симпатоадреналовой системы.

Весьма важным с практической точки зрения является прижизненное выявление угрожающих предвестников - предикторов внезапной коронарной смерти. Своевременно предпринятые меры в этих случаях могут предупредить преждевременный уход человека из жизни.

В частности, весьма высоким бывает риск при частых, политопных, спаренных, залповых, ранних экстрасистолах, в сочетании с депрессией сегмента ST, особенно появляющихся в состоянии покоя, что обычно указывает на безболевую ишемию миокарда. Резко повышается риск внезапной коронарной смерти при «беспричинном» понижении толерантности к физической нагрузке, в основе которой, как правило, также лежит безболевая ишемия, тем более, если она также сочетается с опасными нарушениями ритма.

По степени опасности желудочковые экстрасистолы, согласно Б. Лауну подразделяются следующим образом:
0 - экстрасистолы отсутствуют;
1 - экстрасистолы случайные и редкие, менее одной в минуту;
2 - экстрасистолы частые, более одной в минуту, но менее 30 в час;
3 - экстрасистолы полиморфные;
4 - экстрасистолы групповые, сдвоенные, строенные, бигеминия;
5 - экстрасистолы ранние - R на Т.

Кроме общепринятой классификации желудочковых нарушений ритма по В. Lown, существует так называемая прогностическая классификация аритмий, предложенная J. Bigger, учитывающая не только степень желудочковой эктопической активности, но ряд других клинических характеристик, позволяющая оценить риск и внезапной смерти. Согласно этой классификации, желудочковые аритмии делятся на «доброкачественные», «злокачественные» и «потенциально злокачественные», а пациенты соответственно типу аритмии относятся к группе низкого, высокого и умеренного риска внезапной смерти.

У пациентов с аритмиями, расцениваемыми как «доброкачественные», часто не удается обнаружить органического заболевания сердечно-сосудистой системы, а нарушения ритма чаще протекают бессимптомно и выявляются только при медицинском обследовании. У них при суточном мониторировании ЭКГ парные, полиморфные желудочковые экстрасистолы и неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии регистрируются редко, желудочковая эктопическая активность подавляется физической нагрузкой.

Нарушения ритма, наблюдающиеся на фоне органических заболеваний сердца (чаще всего инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз), относятся к «потенциально злокачественным». При этом у обследуемых нередко регистрируются экстрасистолы высоких градаций и неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии. При выявлении более 10 желудочковых экстрасистол в час у этой категории больных в 2 раза повышается риск внезапной смерти, а при появлении неустойчивых пароксизмов желудочковой тахикардии он возрастает еще в 2—4 раза.

Больные с устойчивыми спонтанными пароксизмами желудочковой тахикардии, а также реанимированные после фибрилляции желудочков различной этиологии (кроме фибрилляции, развившейся в 1-е сутки инфаркта миокарда), относятся к группе больных со «злокачественными» желудочковыми аритмиями и высоким риском внезапной смерти. У 70-80 % из них электрофизиологическое исследование позволяет индуцировать устойчивую желудочковую тахикардию. Возникновение устойчивой желудочковой тахикардии в течение 3-65 дней после инфаркта миокарда связано с очень высокой вероятностью внезапной смерти.

К группе больных с высоким риском внезапной смерти относятся больные с органическими заболеваниями сердца (как правило, инфаркт миокарда), частыми желудочковыми экстрасистолами (более 10 в час) и пароксизмами желудочковой тахикардии, выявляемыми при суточном мониторировании ЭКГ.

Одним из предикторов внезапной коронарной смерти могут быть эпизоды неожиданной потери сознания, неясного, но не функционального, не вазопрессорного генеза. Они в этих случаях могут возникать вследствие кратковременных пароксизмов желудочковой тахикардии, недиагностированной полной атриовентрикулярной блокады, синдрома слабости синусового узла, удлиненного интервала Q-T и т.д. Усиливает опасность внезапной коронарной смерти наличие в анамнезе случаев фибрилляции желудочков.

Большое значение имеет наследственный анамнез, выявление у кровных родственников случаев внезапной смерти, особенно в молодом возрасте. В большинстве случае, к сожалению уже ретроспективно, удается установить, что за несколько дней и даже недель до внезапной смерти возникли некоторые симптомы неблагополучия: появление или усиление общей слабости, болей или неприятных ощущений в грудной клетке, ухудшение общего самочувствия, настроения. Особое значение имеют боли, сопровождающиеся выраженной бледностью, тахикардией и одышкой, ухудшением общего состояния.

Согласно результатам исследований, полученных с помощью неинвазивных методов, проведенных в 1990-е годы в больших группах больных, можно считать, что пациенты имеют высокий риск внезапной смерти, если у них выявляются следующие изменения:
1) фракция выброса левого желудочка менее 40 %;
2) регистрируются частые желудочковые экстрасистолы (более 10 в час) или при мониторировании ЭКГ выявляется неустойчивая желудочковая тахикардия;
3) «индекс вариабельности» составляет менее 15-20;
4) на сигнал-усредненной ЭКГ выявляются поздние желудочковые потенциалы;
5) продолжительность фильтрованного комплекса QRS составляет 106 мс и более;
6) дисперсия интервала Q-T более 100 мс.

Среди больных с высоким риском внезапной смерти первое место занимают пациенты с желудочковыми аритмиями, отнесенными, согласно классификации J. Bigger, к «злокачественным», а именно пациенты с устойчивыми спонтанными пароксизмами желудочковой тахикардии, сопровождающимися изменениями гемодинамики, а также лица, реанимированные после фибрилляции желудочков (за исключением первичной фибрилляции, развившейся в острую фазу инфаркта миокарда).

Во всех подобных случаях ни в коем случае не следует ограничиваться рутинным обследованием больного, снятием электрокардиограммы в покое, а рекомендуется обязательно провести электрографическое суточное мониторирование, электрофизиологическое исследование (ЭФИ), велоэргометрическую пробу (ВЭП), другие нагрузочные и фармакологические исследования, при возможности - коронароангиографию, а также обследовать состояние липидного обмена, состояние свертывающей системы.

Таким больным сразу же необходимо назначить интенсивную антиангинальную терапию, а также антиаритмическое (под контролем электрофизиологического исследования), антиагрегантное и, если необходимо, антиатеросклеротическое лечение. В ряде случаев целесообразно хирургическое лечение. Эти больные являются кандидатами для имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

- Читать далее "Стенокардия напряжения - клиника, диагностика, опросник Роузе"

1. Эссенциале для снижения холестерина - особенности применения
2. Бензафлавин и эйконол для снижения холестерина - особенности применения
3. Длительность лечения атеросклероза. Можно ли вылечить бляшки сосудов лекарствами?
4. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - эпидемиология, классификация
5. Внезапная сердечная (коронарная) смерть - эпидемиология, причины
6. Стенокардия напряжения - клиника, диагностика, опросник Роузе
7. Впервые возникшая стенокардия напряжения - клиника, диагностика, особенности
8. Стабильная стенокардия напряжения - функциональные классы. Что такое ФК?
9. Прогрессирующая стенокардия напряжения - клиника, диагностика
10. Спонтанная стенокардия Принцметала - клиника, диагностика