Велоэргометрическая проба при стенокардии - принципы, положительный и отрицательный результат

Велоэргометрическая проба (ВЭП) представляет собой электрокардиографическое исследование, проводимое в динамике на фоне ступенчато возрастающей физической нагрузки, выполняемой на велоэргометре. ВЭП - это разновидность пробы с физической нагрузкой. Под ее влиянием постепенно увеличивается работа сердца и повышается потребность миокарда в кислороде. На определенном этапе у больных стенокардией, в участках миокарда с выраженным атеросклерозом коронарных артерий возникает умеренная контролируемая ишемия.
Велоэргометрические пробы могут быть одно- и многоступенчатыми. Применяются обычно последние, так как они более информативны.

Следует учитывать, что многие противопоказания для проведения велоэргометрические пробы (ВЭП) носят относительный характер и зависят не только от состояния больного, но и конкретных задач, которые стоят перед врачом, а также от степени его профессиональной подготовки. Например, последнее время в ряде случаев ВЭП проводится через 2-3 недели и даже раньше после начала инфаркта миокарда или при наличии аневризмы сердца.

Решая вопрос, проводить велоэргометрические пробы (ВЭП) или не проводить, врач в каждом конкретном случае должен помнить, что проба, как и любое другое исследование, проводится только в интересах больного. И ни в коем случае не должна быть нарушена первейшая заповедь - «non nocere!». Выполняя пробу, врач должен сделать все от него зависящее, чтобы она была абсолютно безопасной для больного и не вызвала никаких осложнений.

Велоэргометрическую пробу рекомендуется проводить натощак или спустя не менее 2 ч после приема пищи. Если ВЭП проводится с диагностической целью, то в день проведения пробы больной не должен курить, а также принимать лекарства, влияющие на состояние коронарного кровообращения, особенно коронаролитики, Р-адреноблокаторы, бета-адреностимуляторы и т.п. Если же ставится задача оценить антиангинальный эффект проводимой терапии, то лечение не прерывается и проба проводится на фоне приема этих препаратов.

В последнем случае велоэргометрические пробы (ВЭП) можно проводить по специальной методике для быстрого подбора наиболее эффективных лекарственных препаратов в целях последующего лечения стенокардии.

велоэргометрия при стенокардии

Велоэргометрическую пробу, как и другие многоступенчатые пробы с возрастающей нагрузкой, можно выполнять ступенчато непрерывно, без пауз, либо с 2-3-минутными перерывами между каждой степенью, продолжительность которых 3-5 мин. Мощность I ступени может быть 150 кгм/мин (25 Вт/мин), II - 300 кгм/мин (50 Вт/мин), III - 450 кгм/мин (75 Вт/мин), IV-600 кгм/мин (100 Вт/мин), V - 750 кгм/мин (125 Вт/мин), VI - 900 кгм/мин (150 Вт/мин), VII - 1200 кгм/мин (200 Вт/мин).

Однако в клинической практике, если первые этапы нагрузки не вызывают коронарной недостаточности, их часто увеличивают более резко - 150, 300, 600, 900 кгм/мин. А у лиц молодого и среднего возраста, физически тренированных, без выраженных клинических признаков коронарной недостаточности, нагрузку часто начинают с 300 кгм/мин, затем ее повышают до 600, 900 и 1200 кгм/мин. Последняя нагрузка, естественно, значительна и используется не всегда. Однако, если предыдущие ступени ишемии не выявляют, для исключения ложноотрицательных результатов такая нагрузка целесообразна.

Возможны и другие варианты проведения велоэргометрические пробы (ВЭП). В процессе проведения пробы необходим непрерывный контакт с больным, и желательно, кроме того, проводить постоянный визуальный контроль за электрокардиофаммой на экране монитора.

При прерывистой методике в конце каждой ступени делается пауза, во время которой уточняется самочувствие больного, измеряется АД, записывается электрокардиофамма. Все это дает дополнительную информацию о состоянии коронарного кровообращения и гемодинамики. При непрерывной методике, не делая пауз между каждой ступенью, в конце каждой минуты или ступени измеряется АД и контролируется электрокардиофамма. Возможны и другие варианты проведения велоэргометрической пробы.

В настоящее время в кардиологическом практике чаще всего пользуются ступенчато возрастающие нафузки. Длительность каждой ступени нафузки обычно составляет 3-5 мин, при начальном уровне нафузки - 150 кгм/мин (25 Вт) или 300 кгм/мин - (50 Вт). Последующие уровни нафузки являются кратными первоначальной. Ступенчато возрастающая нафузка может быть непрерывной или прерывистой. Очередное повышение нафузки осуществляется после периода отдыха, равного 3, 5, 10 мин. При решении практических вопросов в условиях поликлиник или стационаров чаще используется методика с непрерывно возрастающей нафузкои с начальной нафузкои, равной 150 кгм/мин, и продолжительностью каждой ступени 3 мин.

Проведение велоэргометрической пробы завершается по достижении субмаксимальной или максимальной нафузки1, что определяется по частоте сердечных сокращений, либо при появлении клинических или электрокардиофафических параметров прекращения пробы.

Субмаксимальная частота сердечных сокращений зависит от возраста больных:

велоэргометрические пробы

Субмаксимальное ЧСС можно рассчитать и по формуле: 200 минус возраст больного, округленный до большего десятка.

При выполнении максимальной нафузки предельное ЧСС рассчитывается так: 220 минус возраст больного, округленный до большего десятка.

Положительной велоэргометрическая проба считается, если во время ее проведения или в восстановительном периоде появился один или несколько из указанных критериев. Абсолютно специфичным для ИБС из клинических признаков является ангинозный приступ, а из электрокардиографических -ишемическое смещение сегмента ST вниз или вверх. Подъем сегмента ST более чем на 1 мм может возникать в начальном периоде инфаркт миокарда, а при стенокардии отражать наличие коронарного спазма либо указывать на тяжелую степень атеросклеротического стенозирования крупных коронарных артерий.

Подъем сегмента ST вверх - показатель более тяжелой ишемии миокарда и неблагоприятный прогностический признак. Другие критерии не абсолютно специфичны, так как они могут наблюдаться не только при ИБС, но и при других патологических состояниях. Наиболее убедительно указывают на ишемию миокарда наличие и клинических, и электрокардиографических признаков положительной пробы. Наличие только положительных электрокардиографических при отсутствии клинических признаков ИБС указывает на бессимптомную ишемию миокарда.

При отсутствии электрокардиографических признаков и появлении только клинических критериев положительная оценка пробы чаще оставляет некоторые сомнения, которые обычно приходится разрешать или повторением ВЭП, или последующим использованием других проб (проба с тредмилом, предсердная кардиостимуляция, проба с дипиридамолом, эхо-стресс проба и др.).

Во время проведения велоэргометрические пробы (ВЭП) изредка возможны изменения комплекса QRS в виде кратковременного снижения зубца R или кратковременного появления зубца Q. Эти изменения следует считать также критериями положительной пробы, указывающими на более выраженную ишемию миокарда и, как правило, на более значительный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий.

Положительная проба свидетельствует, что у больного выявлены признаки коронарной недостаточности. При оформлении заключения по проведенному исследованию желательно указать величину двойного произведения, чтобы затем количественно дифференцировать функциональный класс стабильной стенокардии напряжения.

Известно, что в небольшом числе случаев (до 5 %, иногда больше) возможны ложноположительные или ложноотрицательные результаты велоэр-гометрической пробы. Ложноположительной может быть проба при наличии только клинических критериев, особенно при так называемых нестрогих признаках. Ложноотрицательной проба чаще всего может быть вследствие того, что применявшаяся физическая нагрузка оказалась недостаточной. Если отрицательный результат явно не соответствует клиническим данным, иногда можно осторожно увеличивать нагрузку даже до максимальных значений. В случае если при достижении максимальной ЧСС не появились признаки положительной ВЭП, она считается отрицательной.

Диагностическая ценность велоэргометрической пробы довольно высока: при положительной пробе стенозирующий атеросклероз коронарных артерий имеет место у 70-80 % больных. Однако и при отрицательных и тем более сомнительных результатах нельзя полностью исключить атеросклероз коронарных артерий.

В ряде случаев у обследуемых больных, страдающих физическими дефектами, прежде всего опорно-двигательного аппарата, заболеваниями сосудов конечностей, ожирением IV степени и некоторых других патологических состояниях, провести велоэргометрическую пробу невозможно. В таких случаях целесообразно использовать метод предсердной кардиостимуляции или медикаментозные пробы, в первую очередь с дипиридамолом. Следует учитывать, что предсердная кардиостимуляция - метод кардиоселективной нагрузки на миокард, поэтому более безопасный, чем велоэргометрический.

В случаях, когда проведение ВЭП ввиду относительной тяжести больного сомнительно, целесообразно начинать исследование с предсердной кардиостимуляции. Информация, полученная при использовании нескольких проб, если первая оказалась недостаточно информативной, приближает их достоверность к ста процентам.

- Читать далее "Проба с дипиридамолом (дипиридамоловая проба) при стенокардии"

Оглавление темы "Стенокардия":
  1. Нестабильная стенокардия - клиника, диагностика, классификация
  2. Атипичные формы стенокардии - эквиваленты: клиника, диагностика
  3. Бессимптомная (безболевая, немая) ишемическая болезнь сердца: клиника, диагностика
  4. Факторы отягчающие течение стенокардии - прогноз
  5. ЭКГ признаки стенокардии - диагностика
  6. Пробы с нагрузкой при стенокардии - показания
  7. Велоэргометрическая проба при стенокардии - принципы, положительный и отрицательный результат
  8. Проба с дипиридамолом (дипиридамоловая проба) при стенокардии
  9. Проба с изадрином при стенокардии - положительный и отрицательный результат
  10. Проба с добутамином при стенокардии - положительный и отрицательный результат

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: