Несмотря на успехи первичного чрескожного вмешательства (ЧКВ), методом первичного лечения значительной доли больных ИМ пST в Великобритании остается тромболизис. Впервые тромболитическая терапия при остром ИМ была осуществлена в 1958 г. Споры о ее эффективности продолжались до 1986 г., когда опубликованные результаты первого исследования GISSI четко продемонстрировали возможности стрептокиназы.

До середины 1990-х годов более 100 000 пациентов были рандомизированы для участия в целом ряде клинических исследований, подразумевавших введение тромболитических средств; результаты этих исследований помогли оптимизировать схемы применения данных препаратов. В этих крупномасштабных исследованиях было доказано следующее:

• Тромболизис способствует существенному снижению летальности, которое зависит от срока, прошедшего от начала заболевания. Лечение в течение первого часа с момента появления симптомов может предотвратить прогрессирование необратимого некроза миокарда и прервать развивающийся инфаркт. Лечение, начатое в течение первых 6 часов заболевания, способствует ограничению размеров инфаркта и снижению смертности на 25%.

Тромболизис, выполненный между 6-м и 12-м часом болезни, может помочь спасти некоторый объем ишемизированного миокарда (особенно по периферии зоны некроза) и снизить летальность примерно на 10%. После 12-го часа с момента появления симптомов предпочтительнее выполнить первичное ЧКВ, поскольку данная процедура увеличивает шансы успешной реперфузии и не несет в себе рисков, присущих поздно проведенной тромболитической терапии.

Согласно результатам этих первых серий исследований, тромболизис способствовал снижению месячной смертности на 17%, предотвращая 18 смертей на каждую 1000 пролеченных пациентов. Это влияние на смертность прослеживалось и в отдаленном периоде: выживаемость пролеченных больных через 10 лет была лучше. Применение современных более эффективных тромболитиков позволило значительно улучшить указанные показатели 1 -месячной и 10-летней выживаемости.

• Описанное снижение смертности наблюдается независимо от возраста, пола или локализации ИМ.

• Дополнительное полезное действие, по силе сопоставимое с эффектом тромболитика, оказывает АСК, которую следует назначать всем пациентам с развивающимся ИМ.

• Широко изучалось совместное применение тромболитика и нефракционированного гепарина (НФГ). Было показано, что при в/в или подкожном введении нефракционированного гепарина (НФГ) вместе со стрептокиназой или препаратом из группы тканевых активаторов плазминогена (ТАП) (алтеплаза; медленный режим введения) дополнительного полезного действия не наблюдалось, а риск геморрагических осложнений возрастал.

Тем не менее при использовании ускоренного режима введения ТАП или современных активаторов плазминогена использование гепарина (действие которого контролируется путем мониторинга величины активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)) сопровождается снижением частоты реокклюзии артерии и должно назначаться на протяжении 48 ч.

• В течение первых 24 часов после процедуры тромболизис увеличивает риск инсульта, однако этот потенциальный вред нивелируется намного более выраженным снижением сердечной смертности среди пролеченных пациентов. Риск инсульта выше у пожилых больных (старше 75 лет) и у лиц с систолической АГ. Может наблюдаться кровотечение из других источников (особенно из мест пункции сосудов), что может потребовать переливания крови.

• Существуют строгие доказательства полезного влияния тромболизиса у больных с ИМ пST или блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. При этом отсутствуют четкие доказательства, которые могли бы свидетельствовать об улучшении исходов ИМ у пациентов с депрессией сегмента ST, инверсией зубцов Т или нормальной ЭКГ.

Эти пациенты имеют такой же риск геморрагических осложнений и изначально не должны получать терапию тромболитиком; в таких случаях необходимо осуществлять частый контроль или непрерывный мониторинг ЭКГ, а введение тромболитика назначать только при подъеме сегмента ST.

Польза от проведения тромболизиса еще более зависит от сроков процедуры, чем при первичном ЧКB. Таким образом, если проводится тромболизис, ключом к достижению благоприятного исхода болезни является минимизация времени «симптом-игла». Если тромболитическая терапия является методом лечения «по умолчанию», то начинать тромболизис рекомендуется уже на догоспитальном этапе. В исследовании CAPTIM у пациентов с ранними сроками ИМ (до 6-го часа с момента появления симптомов) результаты догоспитального тромболизиса сопоставлялись с результатами первичного ЧКВ.

Оказалось, что смешанная первичная конечная точка (смерть + нефатальный ИМ + нефатальный инвалидизирующий инсульт) в обеих группах была одинаковой. У значительной части пациентов из группы тромболизиса (85,4%) в ранние сроки была выполнена ангиография, результаты которой подтвердили целесообразность проведения раннего ЧКВ после успешной тромболитической терапии.

- Читать далее "Препараты для тромболизиса - выбор тромболитических средств"

1. Неотложная помощь при остром коронарном синдроме (ОКС)
2. Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (пST)
3. Первичное чрескожное вмешательство (ЧКВ) при инфаркте миокарда
4. Тромболизис при инфаркте миокарда
5. Препараты для тромболизиса - выбор тромболитических средств
6. Показания и противопоказания для тромболизиса при инфаркте миокарда
7. Осложнения тромболизиса при инфаркте миокарда
8. Несостоявшаяся реперфузия при инфаркте миокарда - причины, диагностика
9. Ангиопластика отчаяния после неэффективного тромболизиса
10. Раннее чрескожное вмешательство после тромболизиса