ЭКГ при трепетании предсердий (ТП) - клиника, диагностика, лечение

Электрофизиологический механизм трепетания предсердий (ТП) отличается от такового при фибрилляции предсердий (ФП). У большинства пациентов с трепетанием предсердий (ТП) в правом предсердии (ПП) существует круг повторного входа (ре-энтри), по которому с частотой 300 в минуту циркулирует волна активации в направлении против часовой стрелки: от латеральных отделов правого предсердия (ПП) вниз, затем через область с замедленной проводимостью вблизи кольца трикуспидального клапана и вверх по межпредсердной перегородке.

В норме АВ-узел не в состоянии проводить импульсы на желудочки с такой частотой, в связи с чем часто развивается АВ-блокада 2:1. На ЭКГ (при отсутствии блокады ножки пучка Гиса) регистрируется тахикардия с узкими желудочковыми комплексами с частотой 150 уд./мин. У пациентов с нарушенной АВ-проводимостью частота ритма желудочков может быть ниже, а при повышенной активности симпатико-адреналовой системы - выше. На ЭКГ может быть видна и активность предсердий в виде пилообразных волн трепетания, следующих с частотой около 300 в минуту, которые лучше всего бывают заметны в отведении V1.

Иногда волны трепетания могут быть заметны только во время транзиторного увеличения степени АВ-блокады, вызванного вагусными пробами или в/в введением аденозина. Важно и полезно документировать наличие волн трепетания, что можно сделать с помощью распечатки результатов непрерывного мониторинга ЭКГ. Трепетание предсердий (ТП) может дегенерировать в фибрилляцию предсердий (ФП), или ритм может изменяться от трепетания к фибрилляции и обратно.

Вследствие частого ритма желудочков и исчезновения эффективной механической активности предсердий начало трепетания предсердий (ТП) может сопровождаться нарушением гемодинамики. Как и в случает фибрилляции предсердий (ФП), при трепетании предсердий (ТП) существует риск тромбообразования, что способствует развитию системных тромбоэмболических осложнений, в связи с чем эти пациенты нуждаются в адекватной антитромботической терапии, а также в антиаритмическом лечении.

ЭКГ при трепетании предсердий (ТП)
Трепетание предсердий (ТП) характеризуется наличием волнообразной (в виде зубьев пилы) изолинии (волны трепетания) между комплексами QRS.
Волны трепетания лучше всего заметны в нижних отведениях и в отведении V1.
В данном примере частота волн трепетания составляет 250 уд./мин, имеется АВ-блокада 4:1.

Попытки нормализовать частоту ритма желудочков при помощи медикаментов зачастую оказываются неудачными, и целью лечения должно стать восстановление синусового ритма. Подход к лечению зависит от клинических обстоятельств:

• Если на фоне аритмии наблюдаются существенные нарушения гемодинамики (систолическое АД <90 мм рт.ст.) или такие симптомы, как ангинозный приступ, нарушения сознания или острая сердечная недостаточность, методом выбора является электрокардиоверсия.

• Если аритмия переносится удовлетворительно, можно попытаться восстановить синусовый ритм с помощью лекарственной терапии. Антиаритмики класса IС способны купировать трепетание предсердий (ТП), однако перед этим могут вызвать плохо переносимое увеличение частоты ритма желудочков (вследствие уменьшения частоты трепетания ниже 300 в минуту, что позволяет восстановиться АВ-проводимости до величины 1:1 и в итоге способствует увеличению ЧСС >150 уд./мин).

Амиодарон оказывает положительное действие на электрическую стабильность миокарда предсердий и может купировать аритмию. Кроме того, препарат замедляет АВ-проводимость, и эта особенность позволяет замедлить частоту ритма желудочков. Поэтому для лечения ТП мы рекомендуем в/в введение амиодарона по схеме, приведенной в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска выше).

Если амиодарон оказался неэффективным, частоту ритма желудочков можно замедлить путем в/в введения 5-10 мг атенолола. Антикоагулянтная терапия и кардиоверсия назначаются и проводятся в том же режиме, что и при ФП. Альтернативным методом лечения является учащающая ЭКС, которая в плане восстановления синусового ритма оказывается эффективной у 70% пациентов. Для этого при наличии соответствующих возможностей электрод для временной ЭКС позиционируется у латеральной стенки ПП. После этого наносятся кратковременные (по несколько секунд) серии стимулов с частотой 400 имп./мин, что, как правило, приводит к восстановлению синусового ритма.

Изредка при этом развивается фибрилляция предсердий (ФП), которая затем спонтанно купируется с восстановлением синусового ритма. Если ФП персистирует, то она легче поддается лечению, чем ТП.

Если трепетание предсердий (ТП) сохраняется, несмотря на 24-часовое введение амиодарона или проведение учащающей ЭКС, высокоэффективной в плане восстановления синусового ритма оказывается электрокардиоверсия, даже если она проводится разрядом малой мощности.

Эффективность хронической лекарственной терапии при трепетании предсердий (ТП) весьма ограничена. Гораздо более эффективна процедура радиочастотной аблации, целью которой служит направленное разрушение проводящих слоев миокарда вблизи кольца трикуспидального клапана, что позволяет прервать круг макро-ре-энтри.

Поскольку вероятность успеха радиочастотной аблации, по некоторым данным, достигает 97%, пациентам, отвечающим критериям отбора для проведения данной процедуры, она, несомненно, показана.

- Читать далее "ЭКГ при атриовентрикулярной узловой ре-энтри тахикардии (АВУРТ)"

Оглавление темы "Аритмии сердца":
  1. Лечение фибрилляции предсердий (ФП) большой и неизвестной давности
  2. Лечение послеоперационной фибрилляции предсердий (ФП)
  3. ЭКГ при трепетании предсердий (ТП) - клиника, диагностика, лечение
  4. ЭКГ при атриовентрикулярной узловой ре-энтри тахикардии (АВУРТ) - причины, диагностика
  5. Лечение атриовентрикулярной узловой ре-энтри тахикардии (АВУРТ)
  6. Тахикардии за счет дополнительных проводящих путей (ДПП)
  7. ЭКГ при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта
  8. Атриовентрикулярная ре-энтри-тахикардия - клиника, диагностика
  9. Фибрилляция предсердий (ФП) при дополнительных проводящих путях сердца
  10. Лечение синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: