В каких случаях пациенту не следует назначать БАБ? Многие десятилетия БАБ оставались одной из основных групп препаратов, применяемых для лечения ИМ с подъемом сегмента ST. Однако в исследовании СОМMIT/CCS-2 потенциальная польза БАБ была нивелирована увеличением частоты случаев кардиогенного шока и связанных с ним смертей на фоне терапии БАБ.

Таким образом, у пациентов с признаками СН, синдрома малого выброса или увеличенным риском развития кардиогенного шока начинать терапию БАБ не следует. Факторами риска кардиогенного шока следует считать возраст пациента (старше 70 лет), уровень систолического АД менее 120 мм рт.ст., синусовую тахикардию (при ЧСС более 110 уд./мин) и ЧСС менее 60 уд./мин.

Другими противопоказаниями для начала терапии БАБ являются удлинение интервала P-R более 0,24 с, наличие АВ-блокады II или III степени, бронхиальной астмы или тяжелой бронхообструктивной патологии в стадии обострения.

В каких случаях необходимо назначать нитраты? При сохраняющемся ишемическом дискомфорте в грудной клетке следует назначить нитроглицерин сублингвально (по 0,4 мг каждые 5 минут - до 3 доз суммарно). Внутривенное введение нитроглицерина показано при сохраняющемся ишемическом дискомфорте (который уступает нитратам), для контроля АГ и для лечения отека легких.

Нитраты нельзя назначать в течение 24-18 ч пациентам, которые до этого принимали ингибиторы фосфодиэстеразы по поводу эректильной дисфункции. Кроме того, начинать терапию нитратами не следует при наличии инфаркта ПЖ, низком систолическом АД (<90 мм рт.ст. или на 30 мм рт.ст. меньшем, чем исходное АД), выраженной бради-кардии (менее 50 уд./мин) или тахикардии (более 100 уд./мин).

Следует ли назначать клопидогрель больному с ИМ с подъемом сегмента ST?

Ответом на этот вопрос будет обоснованное «да». В крупном клиническом исследовании COMMIT/CCS-2, в котором принимали участие больные с острым ИМ, было показано, что назначение клопидогреля в дозе 75 мг/сут. приводило к снижению числа «ишемических» конечных точек, включая смерть.

В другом, изначально ангиографическом, исследовании (CLARITY-TIMI 28) было показано, что ангиографическая картина была более благоприятной у тех пациентов, которые начинали прием клопидогреля с нагрузочной дозы 300 мг. На основании результатов этих исследований в современные руководства АСС/АНА внесены рекомендации по назначению этого препарата больным с ИМ с подъемом сегмента ST: 75 мг/сут. (рекомендация класса I) или (пациентам моложе 75 лет) начиная с нагрузочной дозы 300 мг и далее по 75 мг/сут. (рекомендация класса IIа).

На момент написания этой статьи нет данных об эффективности применения клопидогреля при первичном ЧKB у больных с ИМ с подъемом сегмента ST. Поэтому пока решение о назначении этого препарата у лиц данной категории должно приниматься индивидуально.

Следует ли продолжать лечение неселективными НПВС (за исключением АСК) или ингибиторами ЦОГ-2 у больных с ИМ с подъемом сегмента ST? Нет. Применение этих средств ассоциировано с повышенным риском рецидива инфаркта, АГ, СН, разрыва миокарда и смерти. Поэтому эти препараты должны быть отменены сразу же при поступлении.

- Читать далее "Осложнения инфаркта миокарда. Признаки инфаркта правого желудочка"

1. Что такое уровень доказательности в медицине? Варианты
2. Антикоагулянты и антиагреганты при ОКС без подъема сегмента ST. Рекомендации
3. Показания к реканализации и реваскуляризации при ОКС без подъема сегмента ST. Рекомендации
4. Прием лекарств при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST. Прекращение приема
5. Критерии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Тактика
6. Эффективность помощи при инфаркте миокарда. Показания к чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ)
7. Лекарственная терапия при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Рекомендации
8. Осложнения инфаркта миокарда. Признаки инфаркта правого желудочка
9. Аспирин при болезнях сердца. Антитромбоцитарная терапия
10. Клопидогрель при болезнях сердца. Механизм действия