Лечение кардиогенного шока - тактика

Тактика ведения пациентов с кардиогенным шоком вследствие тяжелой ишемической дисфункции левого желудочка

При лечении таких больных приоритетными задачами является стабилизация гемодинамики и идентификация пациентов, у которых улучшения состояния можно достичь при помощи раннего инвазивного вмешательства. Для стабилизации гемодинамики необходимо проводить:
• лечение нарушений ритма сердца (при их наличии);
• оксигенотерапию для коррекции гипоксии;
• лечение отека легких путем в/в введения фуросемида;
• раннюю чрескожную реваскуляризацию с использованием внутриаортальной баллонной контрпульсации.

У больного моложе 75 лет, госпитализированного в ранние сроки развития инфаркта, необходимо рассмотреть вопрос о проведении экстренной катетеризации сердца и (если это возможно) ангиопластики. Пациенты, у которых выполнение реваскуляризации представляется неприемлемым, особенно те из них, у кого имеется множество сопутствующих патологических состояний, включая почечную недостаточность, имеют очень плохой прогноз и, вероятнее всего, не выживут.

При наличии механических осложнений (таких как разрыв МЖП или тяжелая острая митральная недостаточность) и возможности хирургической коррекции стабилизировать состояние пациента можно при помощи внутриаортальной баллонной контрпульсации и искусственной вентиляции легких.

Клиника кардиогенного шока

Тактика ведения пациентов с артериальной гипотензией, обусловленной инфарктом правого желудочка или гиповолемией

Инфаркт правого желудочка (ПЖ) часто наблюдается в сочетании с распространенным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ пST) нижнезадней локализации, развившимся вследствие проксимальной окклюзии крупной ПКА. Ишемическое повреждение миокарда ведет к повышению конечного диастолического давления в ПЖ и снижению его ударного объема.

Инфарцирование и дилатация правого желудочка (ПЖ) способствует нарушению наполнения ЛЖ. Эти два фактора ведут к падению сердечного выброса и развитию системной артериальной гипотензии. Примерно у 1/3 пациентов с инфарктом ПЖ развивается ФП и полная АВ-блокада. Эти нарушения ритма сердца способствуют дальнейшему нарушению гемодинамики вследствие прекращения участия предсердий в наполнении желудочков в ситуации, когда этот процесс уже нарушен.

Инфаркт правого желудочка (ПЖ) следует заподозрить у всех пациентов с нижним инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ пST), сопровождающимся артериальной гипотензией.

Основанием для диагноза может стать:
• наличие артериальной гипотензии в сочетании с увеличенным центральным венозным давлением (давлением в яремных венах) и «чистыми» легкими;
• подъем сегмента ST в правом грудном отведении V4R;
• данные катетеризации легочной артерии и ЭхоКГ.

Пациенты с артериальной гипотензией, обусловленной инфарктом ПЖ, имеют характерный гемодинамический профиль: низкое или нормальное ДЗЛК в сочетании с увеличенным конечным диастолическим давлением ПЖ и увеличенным давлением в правом предсердии (ПП). Чтобы убедиться в том, что артериальная гипотензия не связана с разрывом МЖП или тяжелой острой митральной регургитацией, следует выполнить ЭхоКГ.

Клиника кардиогенного шока

Улучшение прогноза у больных с инфарктом правого желудочка (ПЖ) зависит от своевременности увеличения преднагрузки на ПЖ путем инфузии жидкости и исключения введения вазодилататоров, коррекции нарушений ритма и применения инотропных средств только при условии оптимизации баланса жидкости. Таким образом, лечение подразумевает:
• проведение катетеризации легочной артерии для подтверждения диагноза и контроля лечения;
• исключение из лечения диуретиков и вазодилататоров, которые будут усугублять нарушения гемодинамики вследствие уменьшения преднагрузки;
• нагрузку жидкостью: 200 мл физиологического раствора за 10 мин с последующим введением 1-2 л за 2-4 ч и далее по 200 мл/ч; темп инфузии необходимо тщательно титровать для поддержания оптимального ДЗЛК (15 мм рт.ст.);
• при персистировании артериальной гипотензии несмотря на оптимальное ДЗЛК - в/в инфузия инотропных средств;
• при развитии полной АВ-блокады - восстановление АВ-синхронии путем двухкамерной электрокардиостимуляции (ЭКС);
• при развитии ФП - восстановление АВ-синхронии с помощью кардиоверсии.

При интенсивном лечении смертность у пациентов с инфарктом правого желудочка (ПЖ) и артериальной гипотензией можно снизить до 20-30%.

У пациентов, не способных принимать достаточный объем жидкости или получавших терапию большими дозами диуретиков, артериальная гипотензия может развиться и при отсутствии выраженной дисфункции ПЖ или ЛЖ - вследствие уменьшения внутрисосудистого объема жидкости. У этих пациентов будет наблюдаться артериальная гипотензия при «чистых» легких и нормальном венозном давлении.

В отведении V4R подъем сегмента ST будет отсутствовать. Тем не менее, дифференцирование этого состояния от инфаркта ПЖ может представлять определенные трудности, поэтому для верификации диагноза и контроля лечения необходимо выполнить катетеризацию легочной артерии.

У пациентов с гиповолемией ДЗЛК и давление в правых отделах сердца будет низким. Лечение заключается в отмене диуретиков и вазодилататоров в сочетании с восполнением внутрисосудистого объема путем в/в введения жидкости.

Неотложная помощь при острой левожелудочковой недостаточности

Неотложная помощь при острой левожелудочковой недостаточности
Неотложная помощь при острой левожелудочковой недостаточности

- Читать далее "Разрыв свободной стенки желудочка при инфаркте миокарда"

Оглавление темы "Осложнения инфаркта миокарда":
  1. Коррекция гипергликемии в лечении инфаркта миокарда
  2. Профилактическая антиаритмическая терапия инфаркта миокарда
  3. Левожелудочковая недостаточность при инфаркте миокарда - диагностика, лечение
  4. Кардиогенный шок при инфаркте миокарда - диагностика
  5. Лечение кардиогенного шока - тактика
  6. Разрыв свободной стенки желудочка при инфаркте миокарда
  7. Разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП) при инфаркте миокарда
  8. Острая митральная регургитация при инфаркте миокарда
  9. Тромбоз левого желудочка, формирование аневризмы и тромбоэмболии при инфаркте миокарда
  10. Перикардит при инфаркте миокарда. Синдром Дресслера

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: