Стенокардия напряжения - клиника, диагностика, опросник Роузе

Стенокардия (angina pectoris) - наиболее часто встречающаяся форма ИБС. Клинические признаки типичной стенокардии хорошо известны, однако в реальных условиях имеется немало случаев как гипердиагностики данного заболевания, так и его недостаточного распознавания, когда стенокардия диагностируется поздно или совсем не выявляется.

Гипердиагностика заболевания чаще всего обусловлена тем, что любую боль в грудной клетке, особенно у лиц старших возрастных групп, отождествляют со стенокардией. Гиподиагностика встречается чаще всего при атипичных вариантах заболевания, когда отсутствуют классические проявления болезни, что также встречается чаще у лиц старшего возраста.

Клиническая картина стенокардии была подробно описана Геберденом еще в 1768 г. Он же и предложил термин «angina pectoris», что правильнее всего переводится на русский язык как «грудное сжатие», «грудное стеснение», от латинского и греческого «ango» - стесняю.

В соответствии с классификацией ИБС различают 1) стенокардию напряжения и 2) спонтанную (особую) стенокардию. Стенокардия напряжения в свою очередь подразделяется: а) на впервые возникшую, б) стабильную и в) прогрессирующую стенокардию.

Впервые возникшая, прогрессирующая и спонтанная стенокардии обычно характеризуются нестабильной клинической картиной, нестабильным и более тяжелым течением и поэтому часто объединяются общим названием «нестабильная стенокардия». Выделяют как отдельную форму стенокардию, появляющуюся у больных инфарктом миокарда спустя 24-48 ч после начала заболевания. Такую стенокардию обозначают как «постинфарктная стенокардия» и относят ее к вариантам нестабильной.

Последнее время к нестабильной относят также стенокардию, появляющуюся в течение 1-2 месяцев у больных после оперативного лечения на коронарных артериях (послеоперационная стенокардия). Существуют и другие варианты стенокардии с атипичным течением.

Стенокардия напряжения в первую очередь характеризуется четкой связью ангинозных приступов с физической нагрузкой. В состоянии покоя болей нет, и больные чувствуют себя вполне удовлетворительно. Четко отмечается снижение толерантности к физической нагрузке. Указанные клинические особенности стенокардии напряжения объясняются тем, что на определенном этапе заболевания атеросклеротическая бляшка (или бляшки) приводит к существенному сужению просвета (стенозирование не менее 50 %, а чаще 70-80 % и более) одной или сразу нескольких коронарных артерий.

При этом в состоянии покоя сниженный из-за сужения просвета артерий коронарный кровоток еще в состоянии обеспечить работу сердца, доставку достаточного количества кислорода, и метаболизм миокарда не страдает. При физической нагрузке, в частности при ходьбе, когда работа сердца возрастает и потребность миокарда в кровоснабжении увеличивается, суженные коронарные артерии не могут обеспечить достаточный приток крови. Поэтому в участках миокарда, коронарные артерии которых поражены атеросклерозом, в это время возникает преходящая ишемия и как следствие - приступ стенокардии.

Прекращение физической нагрузки, остановка при ходьбе восстанавливают равновесие между потребностью миокарда в кислороде и объемом коронарного кровотока, и ангинозный приступ прекращается.

стенокардия напряжения

Поэтому у больных стенокардией напряжения ангинозные приступы четко связаны с физическими нагрузками, возникая во время поднятия тяжелых грузов, иных физических напряжений, при тяжелой физической работе и т.п. и особенно при быстрой ходьбе, подъеме в гору. После прекращения физической нагрузки, при остановке боли быстро уменьшаются и могут совершенно исчезнуть.

Именно поэтому в случае возникновения ангинозного приступа во время ходьбы, больные часто вынуждены останавливаться, делая вид, что их что-то заинтересовало, что они что-то рассматривают. В условиях города этот признак получил название «симптом витрины». У большинства больных, страдающих стенокардией напряжения, четко выявляется ухудшение переносимости физических нагрузок, в частности, они обычно не в состоянии передвигаться в прежнем темпе, начинают ходить медленнее.

Типичным является особенно плохая переносимость физических нагрузок и появление ангинозных приступов во время ходьбы в ранние утренние часы. Позже, спустя несколько часов, толерантность к физическим нагрузкам может возрастать. Это объясняется тем, что у этих больных происходит своеобразная адаптация, приспособляемость к нагрузкам в течение дня. Этот признак получил название «симптом врабатывания» или «симптом разминки» («warm-up phenomenon»).

По современным представлениям в основе данного симптома лежит ишемическое прекондиционирование. Ишемическое прекондиционирование - термин, обозначающий повышение устойчивости миокарда к ишемии, которое возникает у больных после периода умеренной транзиторной ишемии. Следовательно, умеренная преходящая ишемия миокарда приводит к повышению эндогенной резистентности мышцы сердца к последующей ишемии.

Хотя все биохимические процессы, лежащие в основе этой приспособительной реакции в миокарде, до конца не известны, очевиден тот факт, что для сердца характерен ряд приспособительных реакций в ответ на метаболические нарушения, вызванные ишемией миокарда. Ишемическое прекондиционирование, возможно, лежит в основе и тех случаев, когда у пациентов с предынфарктной стенокардией наблюдается тенденция к более благоприятному течению заболевания и прогнозу по сравнению с теми больными, у которых инфаркт развивается внезапно, без предынфарктного состояния.

Для стенокардии напряжения характерна относительная кратковременность болей. Обычно длительность болей примерно совпадает с продолжительностью миокардиальной ишемии. Кратковременная ишемия миокарда, что имеет место при стенокардии, как правило, не вызывает в миокарде глубоких, тем более необратимых изменений. Очень важно учитывать, что чем приступ короче, т.е. чем меньше продолжительность ишемии, тем меньше опасность повреждения миокарда, развития в нем необратимых изменений.

Наоборот, чем ангинозный приступ продолжительнее, т.е. чем длительнее ишемия миокарда, тем больше вероятность его повреждения и возникновения необратимых, даже некротических изменений в этой зоне. Типичный ангинозный приступ длится, примерно, от 1-5 до 10 мин. Болевой приступ, продолжающийся до 15-20 мин, раньше нередко обозначался как «затянувшийся приступ стенокардии». В настоящее время такие ситуации, когда ангинозный приступ не купируется в течение указанного времени, т.е. длится более 15-20 мин, должен трактоваться как острый коронарный синдром. В эти сроки, кроме назначения антиангинальных препаратов, у больных должна сниматься ЭКГ.

В зависимости от результатов ЭКГ-исследования решается вопрос о варианте острого коронарного синдрома и о немедленном выборе лечебной тактики (см. ниже - острый коронарный синдром).

Если продолжительность болей превышает 15-20, особенно 30 мин, возникает реальная угроза того, что в очаге ишемии могут произойти глубокие, частично необратимые, некротические изменения. Если ангинозный приступ не удается купировать в течение 30-40 мин и более, то это выходит за рамки обычной стенокардии. В таких случаях вероятнее развитие необратимых изменений в миокарде.

Такая продолжительность ангинозного приступа больше свидетельствует не в пользу стенокардии, при этом более вероятно развитие инфаркта миокарда. Следовательно, с целью выбора наиболее рациональной терапии у больных с длительностью ангинозного приступа более 15-20 мин -под контролем электрокардиографического исследования рекомендуется исключать крупно- или мелкоочаговый инфаркт миокарда. Этому и помогает временный диагноз «острый коронарный синдром».

В диагностике стенокардии напряжения большое значение имеет локализация болей, их характер и особенности распространения. Наиболее часто они возникают в загрудинной области, наиболее типично в верхней трети (половине) грудины, распространяясь затем на значительную часть прекардиальной области. Весьма часто больной стенокардией напряжения не может указать место, где он испытывает боли, одним пальцем, как это бывает при нейроциркуляторной дистонии, а делает это ладонью, иногда сжатым кулаком, отражая таким жестом не только локализацию болевых ощущений, но и их сжимающий характер.

При загрудинной локализации болей пациент, у которого диагноз «стенокардия» устанавливается впервые, на вопрос, испытывает ли он боли в сердце, может дать отрицательный ответ, предполагая, что сердце находится лишь в области его верхушки. Поэтому, собирая анамнез у таких больных, следует обязательно просить больного показать место на грудной клетке, где он ощущает боли.

Не так редко боли возникают слева от грудины, в области сердечной тупости. Иногда они охватывают всю грудную клетку. Реже могут локализоваться в левой руке, начиная с плечевого сустава, еще реже - в правой половине грудной клетки, в правой руке.

Очень часто больные в начале заболевания, еще не знающие своего диагноза, характеризуют свои ощущения во время ангинозного приступа не как боли, а как чувство сжатия, сдавления, дискомфорта и т.д. Такая трактовка больным ангинозного приступа часто может стать причиной поздней обращаемости за врачебной помощью и существенно ухудшить как непосредственные результаты лечения, так и отдаленный прогноз.

Многие больные, что характерно для стенокардии, не могут найти слов для определения характера своих ощущений и на прямой вопрос врача, возникают ли боли во время приступа, вначале могут дать отрицательный ответ. Лишь позже, уже подсознательно, вслед за врачом, такие больные начинают употреблять слово «боль».

Наиболее часто стенокардические боли иррадиируют в левое плечо, распространяясь далее на предплечье, кисть, заканчиваясь на ладонной поверхности мизинца. Нередко они могут иррадиировать на шею, подчелюстную область, лицо, особенно его левую половину, на ухо.

Боли могут также иррадиировать в левую лопатку, межлопаточную область, реже - в правое плечо, в оба плеча, изредка в середину спины, в верхнюю или нижнюю часть живота. Практически иррадиация болей возможна в любые части тела. Лишь в нижние конечности они, по-видимому, не распространяются (хотя последнее - спорно).

Учитывая большую пестроту и подчас некоторую неопределенность основной клинической симптоматики у больных стенокардией напряжения, с целью стандартизации клинических данных Всемирной организацией здравоохранения для выявления данной формы стенокардии был принят предложенный J. Rose стандартный краткий опросник (опросник Роузе). Он включает следующие вопросы:
1. Ощущали ли вы когда-либо боли или неприятные ощущения в грудной клетке?
2. Возникают ли боли или неприятные ощущения в грудной клетке при подъеме в гору или при быстрой ходьбе?
3. Возникают ли подобные боли или неприятные ощущения при ходьбе обычным шагом по ровному месту?
4. Что вы делаете, если боли или неприятные ощущения возникают во время ходьбы?
5. Что происходит после того, как вы останавливаетесь?
6. Как быстро боли проходят?
7. Где вы их ощущаете? (Можете ли показать на рисунке, где возникают боли или неприятные ощущения?)

опросник Роузе при стенокардии напряжения

При пользовании опросником Роузе (предпочтительно заполнение его письменно) нельзя изменять ни порядок вопросов, ни их формулировку.

Задавать дополнительные вопросы с целью уточнения симптомов можно лишь на следующем этапе исследования. При этом важно формулировать дополнительные вопросы так, чтобы они не носили наводящего характера, т.е. чтобы они не содержали подсказку для «желаемого» ответа.

Считается, что стенокардия напряжения имеет место при следующих вариантах ответов: 1,2- «да», 3 - «да» - при более тяжелой степени или «нет» -при более легкой степени заболевания, 4 - «останавливаюсь или иду медленнее», 5 - «боль или неприятные ощущения исчезают или почти исчезают», 6 -«за 10 минут или быстрее», 7 - «загрудинная область, или передняя область левой половины грудной клетки, или левая рука».

Ответы по опроснику Роузе не могут служить абсолютным диагностическим критерием. В некоторых случаях при пользовании опросником не выявляется стенокардия напряжения даже у тех больных, у которых диагноз не вызывает сомнения. Иногда же, наоборот, стенокардия «обнаруживается» там, где комплексное обследование убедительно ее исключает. Такие несовпадения могут возникать вследствие особенностей личности больного или его установки на определенное заболевание.

Поэтому опросник Роузе целесообразно применять при массовых осмотрах населения как первый, предварительный этап обследования для выявления угрожаемых контингентов или использовать его на уровне доврачебного обследования. Окончательный диагноз врач должен ставить на основании результатов личного осмотра больного и комплексного обследования, включающего не только анамнестические и объективные данные, но и результаты лабораторного, электрокардиографического и другого инструментального исследования с применением функциональных проб и др.

Если составляется опросник Роузе, целесообразно дополнить его еще двумя вопросами:
8. Пользуетесь ли вы нитроглицерином?
9. Если да, то как быстро нитроглицерин снимает загрудинные боли?

Положительный ответ на 8-й вопрос и время менее 10 мин в ответе на 9-й вопрос будут свидетельствовать в пользу стенокардии.

- Читать далее "Впервые возникшая стенокардия напряжения - клиника, диагностика, особенности"

Оглавление темы "Ишемическая болезнь сердца (ИБС)":
  1. Эссенциале для снижения холестерина - особенности применения
  2. Бензафлавин и эйконол для снижения холестерина - особенности применения
  3. Длительность лечения атеросклероза. Можно ли вылечить бляшки сосудов лекарствами?
  4. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - эпидемиология, классификация
  5. Внезапная сердечная (коронарная) смерть - эпидемиология, причины
  6. Стенокардия напряжения - клиника, диагностика, опросник Роузе
  7. Впервые возникшая стенокардия напряжения - клиника, диагностика, особенности
  8. Стабильная стенокардия напряжения - функциональные классы. Что такое ФК?
  9. Прогрессирующая стенокардия напряжения - клиника, диагностика
  10. Спонтанная стенокардия Принцметала - клиника, диагностика

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: