Чрескожное вмешательство (ЧКВ) при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST

Общепринятым методом лечения острого коронарного синдрома (ОКС) стало чрескожное вмешательство (ЧКВ). Дополнительное применение интракоронарных стентов и ингибиторов гликопротеиновых IIb/ IIIа рецепторов тромбоцитов способствует снижению риска вмешательства и улучшению его исхода. В настоящее время внутрибольничная смертность составляет менее 1%, а клинические и ангиографические индикаторы риска развития инфаркта хорошо изучены.

Исторически при нестабильной стенокардии операция коронарного шунтирования (КШ) была ассоциирована с высокой операционной смертностью, составлявшей 3,7% (которая значительно снизилась по данным исследования FRISC-II - до 1,2%), предикторами которой служили наличие дисфункции ЛЖ, необходимость проведения баллонной контрпульсации в предоперационном периоде и наличие операции КШ в анамнезе.

После успешной выписки 5-летняя выживаемость составляла 90%, при этом наибольшая относительная польза отмечена в группе пациентов со сниженной функцией желудочков: в одном исследовании у пациентов с ФВ ЛЖ < 50% 3-летняя смертность в группе оперированных составила 6,1% в сравнении с 17,6% в группе лиц, получавших только медикаментозную терапию.

В исследовании FRTSC-II у 2457 больных нестабильной стенокардией сопоставлялась эффективность ранней инвазивной и консервативной стратегий. Средний возраст пациентов составил 66 лет, 70% из них были мужчины. В течение первых 7 дней ангиография была выполнена у 96% больных из группы инвазивной стратегии и только у 10% пациентов из группы консервативного лечения.

В течение первых 10 дней наблюдения реваскуляризация (ЧКВ - у 55% или КШ - у 45%) была выполнена у 71% больных из группы инвазивного лечения и только у 9% из группы консервативного лечения, а в течение 6 мес. - у 77 и 37% пациентов соответственно. Через 6 мес. наблюдения в инвазивной группе частота комбинированной конечной точки «смерть или ИМ» снизилась на 22% (9,4% против 12,1%, р=0,031) за счет снижения частоты ИМ.

Кроме того, по сравнению с группой консервативного лечения наблюдалось снижение частоты повторных госпитализаций на 44%, а также снижение частоты случаев стенокардии на 36%. Данная польза инвазивной стратегии прослеживалась и в 5-летней перспективе: в группе инвазивного лечения отмечено снижение частоты первичной конечной точки «смерть или ИМ» на 19% (при этом частота ИМ снизилась на 27%). В исследовании FR1SC-II пациенты также рандомизировались для лечения с использованием НМГ далтепарина или без него. Польза дополнительного назначения далтепарина наблюдалась в группе консервативного лечения в виде снижения частоты первичной конечной точки; при этом в группе инвазивного лечения дополнительной пользы назначение препарата не принесло.

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

В исследовании TACTICS-TIMI 18 также проводилось сравнение ранней инвазивной и консервативной стратегии у пациентов с ОКС бпST, которым назначался ингибитор гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тирофибан. Более чем у половины пациентов отмечено повышение уровня сывороточного тропонина Т и у 48% - наличие ЭКГ-признаков, указывающих на принадлежность к группе высокого риска.

В группе инвазивного лечения почти у всех (97%) больных выполнена КАГ в среднем через 22 ч после рандомизации. Реваскуляризация проведена у 61% пациентов из группы инвазивного лечения (у 41% - 4KB, у 20% - КШ). В группе консервативного лечения в ходе первичной госпитализации у 51% больных была выполнена КАГ, у 37% проведена реваскуляризация. Это привело к существенному снижению смертности и частоты нефатального ИМ в группе инвазивного лечения: к концу 1-го месяца наблюдения - на 35% (4,7% против 7%, р=0,02), к 6-му месяцу - на 26% (7,3% против 9,5%, р<0,05).

Дополнительный анализ показал, что ранняя инвазивная стратегия оказалась наиболее эффективной у пациентов с числом баллов по шкале TIMI >3 или больных, у которых наблюдалось повышение уровня сывороточного тропонина Т >0,1 нг/мл, в то время как при числе баллов по шкале TIMI<2 и уровнем тропонина Т<0,1 нг/мл исходы лечения при обеих стратегиях оказались одинаковыми.

В исследовании RITA-3 также получены доказательства пользы инвазивной стратегии, что проявилось снижением частоты случаев рефрактерной стенокардии через 4 мес. (4,4% против 9,3%). Снижения смертности или частоты ИМ через 1 год не отмечено, однако через 5 лет сердечно-сосудистая смертность и частота ИМ в группе инвазивной стратегии снизилась на 26% (р=0,03). Когда пациенты были стратифицированы в зависимости от риска, то оказалось, что наибольшую пользу инвазивная стратегия принесла пациентам из группы максимального риска.

При метаанализе 7 исследований, суммарно насчитывающих 8375 пациентов с ОКС бпST (включая RITA-3, TACTICS TIMI 18 и FRISC-II), показано статистически значимое положительное влияние раннего вмешательства на выживаемость через 2 года: смертность от всех причин составила 4,9% против 6,5% (р=0,001).

В зависимости от времени вмешательства в нескольких исследованиях сопоставлялась эффективность ранней и поздней процедуры. В ходе небольшого (401 пациент) двухцентрового исследования ISAR-COOL больные с ОКС бпST рандомизировались относительно двух тактик лечения: раннее вмешательство и отсроченное вмешательство после пролонгированной антитромботической терапии. В первой группе среднее время вмешательства составило 2,4 ч, во второй - 86 ч. В группе раннего вмешательства выявлено существенное снижение частоты нефатального ИМ или смерти к 30-му дню наблюдения (5,9% против 11,6%, р=0,04), причем данные события в основном происходили во время ожидания процедуры.

В относительно недавнем исследовании TIMACS с участием 3031 пациента также сопоставлялась эффективность раннего (<24 ч) и позднего (>36 ч) вмешательства. Среднее время в группе раннего инвазивного вмешательства составило 14 ч, в группе позднего вмешательства - 50 ч. Наблюдение через 6 мес. не выявило разницы в частоте первичной конечной точки (смерть, ИМ или инсульт), однако в группе раннего инвазивного вмешательства отмечено снижение частоты рефрактерной ишемии миокарда.

В целом у пациентов из группы высокого риска, не имеющих противопоказаний к вмешательству, следует придерживаться ранней инвазивной стратегии, в идеале - в течение 24 ч после поступления; при этом у больных с сохраняющейся несмотря на оптимальную медикаментозную терапию ишемией миокарда вопрос о проведении реваскуляризации следует решать в более короткие сроки. Пациенты из группы высокого риска, у которых наблюдается повышенное содержание сердечного тропонина, в условиях кабинета ангиографии должны получать ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов. Предварительное введение ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов рекомендуется во многих руководствах, однако их рутинное применение сопряжено с высоким риском кровотечения, а польза в виде уменьшения ишемии миокарда наблюдается в основном во время самой процедуры ЧKB.

Ведение пациента с болью в груди - острым коронарным синдромом (ОКС)

- Читать далее "Риск кровотечения при остром коронарном синдроме (ОКС)"

Оглавление темы "Лечение острого коронарного синдрома (ОКС)":
  1. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST при неизмененных коронарных артериях
  2. Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
  3. Сортировка пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST
  4. Оценка риска острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
  5. Чрескожное вмешательство (ЧКВ) при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST
  6. Риск кровотечения при остром коронарном синдроме (ОКС)
  7. Тромбоцитопения на фоне лечения острого коронарного синдрома (ОКС)
  8. Аспирин в лечении острого коронарного синдрома (ОКС)
  9. Клопидогрел в лечении острого коронарного синдрома (ОКС)
  10. Длительность приема аспирина и клопидогреля при остром коронарном синдроме (ОКС)
  11. Антикоагулянты в лечении острого коронарного синдрома (ОКС)

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: