При ослаблении сократительной функции сердечной мышцы и появлении застойных явлений в организме больного норадреналин, высвобождающийся из окончаний симпатических нервов, возбуждая b1-адренорецепторы клеток юкстагломерулярного аппарата, стимулирует секрецию ренина. Другим стимулом секреции ренина является снижение почечного кровотока в результате вызванной катехоламинами (через а-адренорецепторы) констрикции эфферентных артериол почечных клубочков.
Позже усугубить эти механизмы может диуретическая терапия, которая способствует увеличению транспорта натрия хлорида через стенку почечных канальцев.

Известно, что ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) играет важную роль в регуляции артериального давления и водно-электролитного обмена. В последние годы получены убедительные доказательства того, что чрезмерная активация РААС, которая обнаруживается у большинства больных ХСН, является независимым от других факторов показателем неблагоприятного прогноза.

Ангиотензин II играет центральную роль в РААС. В частности, он является мощным вазоконстриктором, несколькими путями повышает артериальное давление, вызывает тахикардию, приводит к ремоделированию миокарда. Ангиотензин II способствует задержке в организме натрия и воды. Эти действия прямо или косвенно опосредуются через симпатическую нервную систему, антидиуретический гормон, альдостерон или угнетение активности блуждающего нерва.

Ангиотензин II оказывает существенное влияние на миокардиоциты и участвует в ремоделировании миокарда как после инфаркта, так и при других заболеваниях. Ремоделирование миокарда, развивающееся в этих случаях, является непременным фактором, определяющим течение и исходы ХСН.

Роль ангиотензина II в развитии ХСН существенно повышается при наличии у больных атеросклеротических изменений в коронарных артериях. В таких случаях ангиотензин II способствует усиленному окислению ЛПНП, ускоренному прогрессированию атеросклероза, появлению нестабильных атеросклеротических бляшек. Известно, что ангиотензин II образуется непосредственно в тканях, в том числе в сердце и сосудах, где, как и во многих других органах, имеется собственная ангиотензиновая система.
В пораженных атеросклерозом артериях эта система особенно активна (Н.А. Грацианский).

Ангиотензин II способствует также образованию супероксида кислорода, который приводит к разрушению важнейшего вазодилатирующего фактора - NО (окиси азота). Вследствие этого снижается вазодилатирующая функция сосудистого эндотелия, возникают ишемические изменения в миокарде, снижается его сократительная функция.

Совокупность этих изменений может быть причиной разрушения или разрыва атеросклеротических бляшек, возникновения вазоспастических явлений в сердце, что может вызывать обострение ИБС, появление нестабильных форм стенокардии и инфаркта миокарда, внезапную коронарную смерть, развитие острой и хронической сердечной недостаточности.

Ангиотензин II считается главным эффекторным пептидом РААС. Почти все известные эффекты активации РААС в крови, органах и тканях обусловлены влиянием ангиотензина П на его специфические рецепторы.

Большое практическое значение имеет то, что образование главного эффекторного пептида РААС - ангиотензина II - может происходить без участия как ангиотензин I-превращающего фермента, так и ренина.

Подавляя активность АПФ с помощью ингибитора АПФ, можно снизить уровень ангиотензина II и тем самым повлиять на механизмы обратной связи. Благодаря этому ингибиторы АПФ способны оказывать положительное влияние на течение сердечной недостаточности.

Компенсаторный характер нейрогуморальных изменений, повышение активности симпатической и ангиотензин-альдостероновой систем на раннем этапе застойной сердечной недостаточности заключаются в том, что возникают вазоконстрикция, компенсаторная тахикардия, гипертрофия миокарда и умеренная (по старой терминологии - тоногенная) дилатация сердца.

Адаптивный характер этих изменений проявляется, в частности, в том, что активизация РААС при начинающейся сердечно-сосудистой недостаточности способствует поддержанию артериального давления на уровне, обеспечивающем достаточный кровоток и перфузию кислорода в жизненно важных органах. Однако по мере прогрессирования заболевания компенсаторные реакции постепенно дают противоположные результаты. Длительная активация РААС приводит к прогрессированию заболевания и ухудшению прогноза.

Гиперактивация симпатического отдела нервной системы сопровождается повышением в плазме крови уровня норадреналина, что также обусловливает вазоконстрикцию, усиление тахикардии, задержку в организме натрия и воды. Нарастание симпатической активности может в определенной мере ослабляться вследствие того, что активность адренергических рецепторов саморегулируется по механизму отрицательной обратной связи. При этом, однако, может нарушаться функция барорецепторов, что вызывает дальнейшее повышение активности САС.

Повышенный уровень норадреналина в плазме крови является следствием увеличения его секреции с одновременным снижением клиренса. Норадреналин плазмы крови экскретируется в основном почками. При сердечной недостаточности в результате снижения клубочковой фильтрации клиренс норадреналина снижается и соответственно увеличивается его уровень в плазме. Ингибиторы АПФ могут снижать содержание норадреналина в плазме крови и нормализовать опосредованные САС рефлексы. Возможно, это происходит благодаря саморегуляции активности адренергических рецепторов.

Многими исследователями показана бесспорная связь между высоким уровнем циркулирующего норадреналина и повышенной летальностью больных с хронической застойной сердечной недостаточностью. Отрицательное воздействие избытка катехоламинов на сердце обусловлено многими факторами: прямым кардиотоксическим эффектом, непрямым влиянием за счет активации нейрогуморальных механизмов и повышения общего периферического сопротивления, активизацией свертывающей системы крови, нарушением функции бета-адренорецепторов, частыми нарушениями сердечного ритма и т.д.
Чрезмерная симпатическая активность вызывает повреждение миокардиоцитов вплоть до их некроза.

При сердечной недостаточности возрастает активность барорецепторов, что ведет к повышению симпатической стимуляции сердца и периферических сосудов. Ангиотензин II может вызывать еще большее повышение симпатической активности.

Определенное значение в патогенезе сердечной недостаточности имеет изменение концентрации в крови предсердного натрийуретического фактора. Известно, что этот фактор секретируется миокардом предсердий и желудочков. Повышение напряжения стенок предсердий или желудочков, обычно связанное с ростом давления наполнения соответствующих камер сердца, является основным стимулом для увеличенной секреции предсердного натрийуретического фактора.

Предсердный натрийуретический фактор способствует дилатации артерий, он снижает вазоконстрикторный эффект, обусловленный другими нейрогормонами, стимулирует экскрецию натрия и воды из организма. При сердечной недостаточности выраженность этого вазодилататорного эффекта снижается из-за вазоконстрикторных эффектов других гормонов и потенциально положительное влияние предсердного натрийуретического фактора на функцию почек ослабевает.

Еще одно из звеньев патогенеза сердечной недостаточности связано с изменением содержания в крови антидиуретического гормона. Повышенная активность симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем стимулирует секрецию антидиуретического гормона клетками задней доли гипофиза. Повышение уровня ангиотензина II также может стать важным стимулом увеличения секреции антидиуретического гормона.

Антидиуретический гормон резко уменьшает экскрецию воды почками, увеличивает ее реабсорбцию в дистальных канальцах и собирательных трубочках, значительно усиливает задержку воды в организме. Кроме того, он может вызвать распространенную вазоконстрикцию. На фоне высокой концентрации в крови больных с застойной сердечной недостаточностью антидиуретического гормона резко снижается экскреция натрия и выводы почками, нарастают отеки, увеличивается жажда (часто становится нестерпимой). Очень высокое содержание антидиуретического гормона часто выявляется у больных с сердечной недостаточностью, которые длительно лечатся большими дозами диуретиков-салуретиков.

Следует учитывать, что с помощью ингибиторов АПФ можно существенно снизить уровень антидиуретического гормона.

- Вернуться в раздел нашего сайта "кардиология"

1. Эксудативный перикардит - клиника, диагностика
2. Адгезивный перикардит - клиника, диагностика
3. Бактериальные и вирусные перикардиты - клиника, диагностика
4. Ревматические, уремические, посттравматические перикардиты - клиника, диагностика
5. Гидроперикард и перикардиальные кисты - клиника, диагностика
6. Опухоли сердца - клиника, диагностика
7. Лечение перикардита - пункция перикарда
8. Сердечная недостаточность - определение, эпидемиология
9. Причины и механизмы развития сердечной недостаточности
10. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) при сердечной недостаточности