Факторы отягчающие течение стенокардии - прогноз

Геберден еще в 1768 г. указывал, что для стенокардии характерно учащение ангинозных приступов в холодную, ветреную погоду.
Действительно, больной, страдающей стенокардией напряжения, находясь в теплом помещении, часто чувствует себя вполне удовлетворительно. Но стоит ему выйти на улицу, только открыть наружную дверь, особенно в холодную, ветреную, сырую погоду, сделать первый вдох, как у него сразу возникает ангинозный приступ. Это объясняется рефлекторным влиянием холода на коронарные артерии через рецепторы кожных покровов. Вообще больные стенокардией хуже себя чувствуют в холодные осенне-зимние месяцы.

Для многих больных стенокардией, преимущественно пожилого и старческого возраста, характерна метеочувствительность. При перемене погоды, в периоды резких колебаний атмосферного давления, влажности, прохождении атмосферных фронтов и, что особенно важно, при повышении солнечной активности у них учащаются приступы стенокардии, ухудшается общее самочувствие, колеблется артериальное давление, появляются головные боли и т.п. Таких больных нередко называют метеочувствительными или метеолабильными. При неблагоприятных прогнозах погоды таким больным следует назначать щадящий двигательный режим и более интенсивное лечение основного лечения.

Отягощающее влияние на течение стенокардии может оказывать обильное питание, особенно при существенном стенозировании коронарных артерий. В подобных случаях, чаще после обеда, ангинозные приступы возникают при минимальной физической нагрузке, которая натощак переносится значительно легче. Главной причиной этого является перераспределение кровообращения после приема пищи. В работающие в это время органы (желудок, печень, поджелудочная железа и др.) поступает большое количество крови, и это приводит к развитию своеобразного синдрома органного обкрадывания с ишемией миокарда и приступами стенокардии.

Ухудшает течение стенокардии гипертензия. При увеличении артериального давления существенно возрастает посленагрузка, повышается нагрузка на миокард. При этом, хотя коронарный кровоток не уменьшается, а в некоторых случаях даже несколько возрастает, резко повышается потребление миокардом кислорода. Последнее обстоятельство и может становиться причиной ишемии миокарда различной степени. Выраженная гипертензия нередко обусловливает не только приступ стенокардии, но иногда может привести к инфаркту миокарда и даже летальному исходу. В таких случаях весьма важно своевременно провести коррекцию артериального давления.

На течение всех форм ИБС, в том числе стенокардии, негативное влияние оказывает существенное снижение артериального давления - резко выраженная гипотония. Общеизвестно, что при падении систолического артериального давления менее 90-95 мм рт. ст. перфузия крови не только в мышце сердца, но и в головном мозге, почках, в других органах резко падает и становится недостаточной для нормального течения в них метаболических процессов. Подобная ситуация, в частности, возникает у больных с кардиогенным и иным шоком.

Объективным показателем нарушенной микроциркуляции в условиях такой резкой гипотонии является нарушение диуретической функции почек, снижение часового диуреза менее 20-30 мл.

Течение стенокардии существенно осложняет также тахикардия. Например, в случае увеличения числа сердечных сокращений в 2 раза при прочих равных условиях примерно настолько же возрастет потребление миокардом кислорода, а также интенсивность метаболических процессов в мышце сердца. Кроме того, при тахикардии существенно сокращается период диастолы, во время которой происходит максимальное кровоснабжение миокарда.

стенокардия напряжения

Особенно неблагоприятные условия коронарного кровообращения возникают при числе сердечных сокращений, превышающем 150 ударов в минуту. В подобных случаях при длительной тахикардии ишемия миокарда может возникать даже при интактных коронарных артериях. Такое состояние, проявляющееся на ЭКГ признаками ишемии миокарда со смещением сегмента ST более чем на 1 мм ниже изоэлектрической линии, инверсией зубца Т, иногда называют посттахикардическим синдромом.

Значительно отягощают течение стенокардии поражения клапанного аппарата сердца, особенно при аортальных пороках. В случае выраженной аортальной недостаточности не менее чем у половины больных выявляются признаки коронарной недостаточности, возникают приступы стенокардии, даже при отсутствии коронарного атеросклероза {симптоматическая ишемия миокарда). Ангинозные приступы при этом возникают вследствие снижения коронарного кровотока, наступающего в результате резкого падения диастолического артериального давления и «присасывающего» действия быстро возвращающейся в левый желудочек крови из аорты (феномен Бернулли).

При этом в коронарных артериях иногда может появиться даже ретроградный ток крови. При стенозе аортального отверстия ударный объем крови обеспечивается за счет существенного увеличения напряжения миокарда, а следовательно, и увеличенного потребления кислорода и метаболических процессов в мышце сердца.

Весьма важное значение в механизме возникновения ишемии при аортальных пороках сердца имеет также резкое возрастание мышечной массы левого желудочка. Гипертрофия миокарда любой этиологии создает потенциальную опасность коронарной недостаточности, так как при этом емкость коронарных артерий увеличивается неадекватно массе миокарда.

Из предрасполагающих к стенокардии факторов следует назвать и анемию любой этиологии, особенно остро возникающую. При анемии, несмотря на ускорение и повышение общего и коронарного кровотока, может возникать общая и местная гипоксия, так как в единице объема крови содержится значительно меньше кислорода, чем в норме.

Если умеренная анемия, стимулируя развитие коронарных коллатералей при отсутствии стенозирующего атеросклероза у лиц молодого возраста может и не вызывать коронарной недостаточности, то выраженные, особенно острые анемии, тем более при выраженном коронарном атеросклерозе, весьма опасны. Следует отметить, что женский организм вообще и миокард в частности более приспособлен к анемии, чем мужской. Существует старое правило: при болях в области сердца у молодых мужчин наряду с обследованием сердечно-сосудистой системы необходимо исключить острую анемию, в первую очередь вследствие желудочно-кишечного кровотечения. У лиц старшего возраста надо помнить и о возможном опухолевом генезе анемии или о заболеваниях крови.

У онкологических больных очень часто имеется генерализованная гипоксия, обусловленная анемией и коагулопатическими сдвигами с наклонностью к внутрисосудистому тромбообразованию, свойственные всем опухолевым заболеваниям. Наиболее часто анемический синдром возникает при раке ободочной кишки, желудка, почки и предстательной железы с множественными метастазами в кости скелета. В этих случаях сочетание анемии с атеросклеротическим поражением коронарных артерий может явиться важным фактором в генезе обострения ишемической болезни сердца, в том числе в прогрессировании стенокардии и нередко в развитии инфаркта миокарда.

В ряде случаев течение стенокардии существенно ухудшается вследствие рефлекторного влияния из других патологически измененных органов, в первую очередь, из желчного пузыря, особенно при калькулезном холецистите, из желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни, из кардиального отдела пищевода при его воспалении или раке, из поджелудочной железы и т.д. Рефлекторные влияния из этих органов особенно проявляются, если коронарные артерии поражены атеросклерозом.

Известно немало случаев, когда радикальное лечение, например, калькулезного холецистита приводило к прекращению ангинозных приступов. В прошлом такие варианты заболевания нередко обозначались как рефлекторная стенокардия. Однако в последнее время этот термин практически не употребляется.

В возникновении приступов стенокардии определенную роль могут играть и условно-рефлекторные влияния. В подобных случаях, если первый, особенно выраженный ангинозный приступ, возник у очень впечатлительного, легко внушаемого человека в определенной обстановке, при характерных обстоятельствах, повторение в последующем подобной ситуации может в дальнейшем провоцировать возникновение таких же приступов. Однако следует учитывать, что условно-рефлекторные влияния являются лишь дополнительным отягощающим фактором, проявляющимся, как и при поражении внутренних органов, появлением преходящей ишемии лишь при наличии выраженных атеросклеротических изменений в коронарных артериях, со значительным их стенозированием.

Таким образом, анемия, гипертрофия миокарда, артериальная гипертензия, клапанные пороки сердца, тахикардии и тахиаритмии, метеорологические изменения, анемии, рефлекторные влияния и другие факторы могут существенно усугублять течение стенокардии и трансформировать ее стабильные формы в нестабильные, а также способствовать развитию различных осложнений и даже неблагоприятному исходу заболевания.

- Читать далее "ЭКГ признаки стенокардии - диагностика"

Оглавление темы "Стенокардия":
  1. Нестабильная стенокардия - клиника, диагностика, классификация
  2. Атипичные формы стенокардии - эквиваленты: клиника, диагностика
  3. Бессимптомная (безболевая, немая) ишемическая болезнь сердца: клиника, диагностика
  4. Факторы отягчающие течение стенокардии - прогноз
  5. ЭКГ признаки стенокардии - диагностика
  6. Пробы с нагрузкой при стенокардии - показания
  7. Велоэргометрическая проба при стенокардии - принципы, положительный и отрицательный результат
  8. Проба с дипиридамолом (дипиридамоловая проба) при стенокардии
  9. Проба с изадрином при стенокардии - положительный и отрицательный результат
  10. Проба с добутамином при стенокардии - положительный и отрицательный результат

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: