Причины и механизмы развития острого коронарного синдрома (ОКС)

Острый коронарный синдром (ОКС) обусловлен дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки, приводящим к гибели клеток и некрозу миокарда. Как первичный процесс он развивается под воздействием факторов, повреждающих коронарные артерии, однако может быть и вторичным по отношению к другим патологическим процессам, таким как гипоксемия, артериальная гипотензия или действие факторов, увеличивающих потребность миокарда в кислороде.

Наиболее частой причиной служит разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки, что приводит к полной или частичной окклюзии коронарной артерии с эмболизацией дистального русла тромбо-тическими массами.

Атеросклероз - это болезнь крупных и средних артерий, преимущественно поражающая интиму. Точный механизм, ответственный за развитие атеросклеротической болезни, остается предметом дискуссий, однако инициирующим фактором, вероятнее всего, служит повреждение артериального эндотелия. Ясно, что на распространенность и стабильность атеросклеротического поражения оказывают влияние такие общие факторы риска, как табакокурение, АГ, гиперлипидемия и сахарный диабет.

Кроме того, известно множество других модифицируемых факторов риска: уровень гомоцистеина, оксидативный стресс, уровень фибриногена, а также ряд психологических особенностей, которые у некоторых лиц могут играть важную роль в развитии атеросклероза.

Индивидуальная восприимчивость к негативному действию факторов риска может быть предопределена генетически.

Атеросклеротические бляшки являются сложными структурами, состоящими из фиброзной покрышки и липидного ядра, соединительной ткани и клеток воспаления. Морфология бляшек варьирует, и те из них, которые имеют тонкую фиброзную покрышку, крупное липидное ядро и содержат элементы воспалительной активности, являются более нестабильными. Триггером возрастания активности воспалительной реакции внутри бляшки могут служить системные инфекции (Chlamydia, цитомегаловирус, Helicobacter или хронический одонтогенный сепсис) или другие факторы, такие как стресс, тяжелая физическая нагрузка и изменение температуры.

Острый коронарный синдром (ОКС) развивается, когда фиброзная покрышка нестабильной атеросклеротической бляшки разрывается (75% случаев) или покрывающий ее эндотелий подвергается эрозированию (25% случаев).

Патогенез ишемической болезни сердца

Эрозия бляшки чаще наблюдается у женщин. Так или иначе, но в результате обоих событий «высокотромбогенные» субэндотелиальные компоненты и субстанция липидного ядра нестабильной бляшки начинают контактировать с кровью. Это вызывает локальную адгезию тромбоцитов, активацию механизма гемокоагуляции и формирование интрамурального тромба, что ведет к развитию артериальной окклюзии. Перед тем как бляшка подвергнется эрозированию или разрыву, могут наблюдаться и другие конформационные изменения, обусловленные повреждением эндотелия.

Это способствует пролиферации гладкомышечных клеток, что сопровождается сужением просвета сосуда, увеличением напряжения трения сосудистой стенки и вызывает дальнейшее повреждение эндотелия.

Интраваскулярное ультразвуковое исследование (УЗИ) показало, что по сравнению со стабильными коронарными повреждениями нестабильные коронарные бляшки ассоциированы с более выраженным ремоделированием артерий, которое могло способствовать более заметному недавнему увеличению распространенности и размеров бляшки в области разрыва или эрозии. При ангиографическом и интраваскулярном УЗИ «ключевых» поражений была продемонстрирована их сложная эксцентрическая морфология, обусловленная разрывом бляшки и расположенным поверх нее тромбом. Для бляшек, предрасположенных к растрескиванию или разрыву, характерны наличие крупного, эксцентрически расположенного липидного ядра и инфильтрация пенистыми клетками; при этом разрыв, как правило, происходит на границе фиброзной покрышки и прилежащей нормальной интимы. Нарушение целостности бляшки инициируется металлопротеиназами ее матрикса, которые секретируются макрофагами, и при остром изменении напряжения трения сосудистой стенки артерии обязательно происходит ее разрыв.

Липидное ядро является мощным субстратом для формирования богатого тромбоцитами тромба с последующей инициацией каскада гемокоагуляции в результате взаимодействия тканевого фактора с фактором свертывания крови VIIa. Важным этапом в формировании тромба является адгезия тромбоцитов к субэндотелиальным коллагеновым волокнам путем высвобождения тканевого фактора и экспрессии рецепторов к витронектину (ayb3) способствующая их активации с последующей агрегацией вследствие экспрессии гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIа.

Формирование тромбоцитарного тромба сопровождается циклическим снижением коронарного кровотока в связи с вазоконстрикцией, обусловленной разрушением эндотелия и образованием тромбоксана А2 и серотонина, приводящим к снижению продукции оксида азота (NO). Белки острой фазы воспаления, цитокины и системные катехоламины стимулируют синтез тканевого фактора, обладают прокоагулянтной активностью и повышают способность тромбоцитов к формированию тромба.

Было выявлено множество факторов, которые могут послужить триггерами для развития ОКС, инициируя разрыв бляшки или способствуя образованию тромба. Некоторые пациенты сообщают о тяжелой физической нагрузке или интенсивном нервном напряжении, непосредственно предшествовавших появлению симптомов заболевания. Циркадные изменения в гемокоагуляции и активности вегетативной нервной системы обусловливают более частое развитие ОКС в утренние часы. Однако независимо от этого индивидуальный риск развития ОКС после эпизода физической нагрузки или стресса весьма низок, и в большинстве случаев выявить какие-либо провоцирующие факторы не удается.

Другими «неатеросклеротическими» причинами ОКС являются артериит, травма, спонтанное расслоение коронарной артерии, коронарная тромбоэмболия, употребление кокаина и врожденные аномалии (такие как аномалии коронарных артерий). Пациенты, у которых заболевание развивается в результате перечисленных редких причин, обычно не имеют «классических» факторов риска атеросклероза; правильный диагноз, как правило, не устанавливается до тех пор, пока не будет выполнена КАГ.

Патогенез ишемической болезни сердца

Острый ИМ пST обычно развивается вследствие тотальной окклюзии коронарной артерии, уже через 15 мин после которой кардиомиоциты начинают подвергаться некрозу. Персистирование окклюзии ведет к волнообразной гибели кардиомиоцитов, распространяющейся от субэндокарда к субэпикарду. Объем поражения миокарда зависит от продолжительности окклюзии, наличия коллатерального кровотока и степени адаптированности кардиомиоцитов к ишемии (прекондиционирование). В моделях на животных было показано, что персистирующая окклюзия коронарной артерии приводит к полному формированию зоны некроза в течение 6 ч. Субэндокардиальный или трансмуральный характер ИМ можно хорошо продемонстрировать при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с применением позднего контрастирования гадолинием. Результаты этого метода визуализации хорошо коррелируют с макроскопическими гистологическими данными.

Острый коронарный синдром< (ОКС) бпST, как правило, ассоциирован с частичной или транзиторной окклюзией коронарной артерии, которая может сопровождаться депрессией сегмента ST или изменениями зубца Т на ЭКГ. Повреждение кардиомиоцитов развивается в результате внезапного уменьшения диаметра просвета артерии, которое приводит к снижению перфузии, или вследствие разрыва/ эрозии бляшки и эмболизации дистального русла тромботическими массами. У большинства пациентов с атеросклеротической болезнью сердца наблюдается множество «малых» поражений коронарного русла, каждое из которых не вызывает гемодинамически значимого сужения просвета артерии, и лишь незначительное число тяжелых стенозов. Тяжелый стеноз с большей вероятностью сопровождается интермиттирующим ограничением антеградного кровотока во время физической нагрузки, что является причиной стабильной стенокардии.

Известно, что ОКС развивается вследствие нестабильности одной или нескольких «малых» бляшек (в 2/3 случаев ОКС ассоциирован с ангиографически незначимыми стенозами). Интракоронарное УЗИ показало, что у больных с ОКС бпST в дополнение к «ключевому» поражению часто обнаруживаются несколько осложненных бляшек, располагающихся в других артериях.

Нестабильная стенокардия может быть обусловлена теми же механизмами, что и ИМ бпST, однако распознаваемый рутинными методами некроз миокарда обычно не развивается. Кроме того, нестабильная стенокардия может быть вызвана снижением коронарного кровотока вследствие уменьшения диаметра просвета артерии в результате быстрого увеличения размеров неповрежденной бляшки, в которой повреждение эндотелия способствует пролиферации гладкомышечных клеток. По этой причине даже при негативных результатах исследования биомаркеров некроза миокарда пациенты могут иметь повышенный риск нежелательных событий, в связи с этим возникает необходимость эффективной стратификации риска.

- Читать далее "Клиника и проявления острого коронарного синдрома (ОКС)"

Оглавление темы "Острый коронарный синдром (ОКС)":
  1. Частота острого коронарного синдрома (ОКС) - эпидемиология
  2. Что такое острый коронарный синдром (ОКС)?
  3. Типы инфаркта миокарда - классификация
  4. Причины и механизмы развития острого коронарного синдрома (ОКС)
  5. Клиника и проявления острого коронарного синдрома (ОКС)
  6. Изменения ЭКГ при остром коронарном синдроме (ОКС)
  7. Биохимический анализ крови при остром коронарном синдроме (ОКС)
  8. Причины боли в грудной клетке не связанные с сердцем
  9. Тактика врача при боли в грудной клетке - риски для пациента
  10. Схема ведения пациента с болью в груди - острым коронарным синдромом (ОКС)

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: