Первая помощь и лечение отравления дигоксином (дигиталисной интоксикации)

Дигоксин часто используется для лечения хронической ФП и сердечной недостаточности. Известно, что более чем у 10% госпитализированных пациентов, получающих этот препарат, имеются признаки дигиталисной интоксикации. Дигоксин обладает узким терапевтическим диапазоном (терапевтическая концентрация препарата в сыворотке крови составляет 1-2 нг/мл, или 1,3-2,6 нмоль/л), а дигиталисная интоксикация начинает развиваться, если этот показатель превышает 2,5 нг/мл.

Определение сывороточного уровня дигоксина следует проводить не раньше, чем через 6 ч после приема последней дозы. Интоксикация может развиться в результате преднамеренного или случайного отравления либо (чаще) вследствие накопления препарата в течение определенного промежутка времени (особенно у пожилых больных и лиц с нарушенной функцией почек).

Кроме того, сывороточная концентрация дигоксина может увеличиться при одновременном приеме таких препаратов, как верапамил, каптоприл, хинин, хинидин, пропафенон, флекаинид, амиодарон, празозин, спиронолактон, тетрациклин, эритромицин и карбеноксолон. Средства, вызывающие гипокалиемию или дефицит внутриклеточного калия, гипомагниемию, гиперкальциемию и гипотиреоз, могут увеличить восприимчивость миокарда к действию дигоксина, несмотря на терапевтическую концентрацию последнего.

Клиника отравления дигоксином

Клиническими признаками дигиталисной интоксикации могут служить общие симптомы (сонливость и общая слабость), желудочно-кишечные расстройства (снижение аппетита, тошнота и рвота), неврологические нарушения (включая спутанность сознания, слабость, парестезии, а в редких случаях - судорожные приступы и острый психоз), зрительные нарушения, такие как «размытость» зрения, ксантопсия (видение в желтом свете). Тяжелое отравление может вызвать гиперкалиемию (вследствие ингибирования активности АТФ-зависимой мембранной помпы кардиомиоцитов) и метаболический ацидоз.

Дигиталисная интоксикация может сопровождаться появлением любых нарушений ритма и различных нарушений проводимости сердца. Наиболее часто наблюдаемой аритмией, нередко служащей ранним признаком развивающейся интоксикации, является желудочковая экстрасистолия, часто прогрессирующая до би- и тригеминии или залповой экстрасистолии. Нарушения ритма сердца обусловлены различными аспектами действия дигоксина, в частности:
• усилением автоматизма, который может стать причиной различных предсердных и желудочковых тахиаритмий;
• избыточной вагусной стимуляцией, предрасполагающей к развитию синусовой брадикардии и АВ-блокады;
• прямым подавляющим действием на узловую ткань, способствующим прогрессированию брадиаритмий.

Когда эти эффекты проявляются одновременно, вероятность развития интоксикации высока, и это способствует возникновению характерной аритмии - предсердной тахикардии с АВ-блокадой. Другими нарушениями ритма являются АВ-узловая брадикардия, АВ-блокада II и III степени, ЖТ и ФЖ. Если уровень дигоксина повышается вследствие сопутствующей терапии, то проявления интоксикации зависят от свойств этого дополнительного препарата. Например, прием хинидина вместе с дигоксином предрасполагает к развитию тахиаритмий, в то время как верапамил и амиодарон способствуют возникновению брадикардии и АВ-блокады.

Лечение отравления сердечными гликозидами

Тактика лечения отравления дигоксином. Первая помощь при дигиталисной интоксикации

При подозрении на наличие дигиталисной интоксикации необходимо предпринять следующие действия:
• прекратить прием дигоксина;
• скорректировать гипокалиемию (при наличии таковой);
• определить уровень дигоксина в сыворотке крови;
• начать мониторинг ритма сердца и коррекцию любых устойчивых гемодинамически значимых аритмий.

При острой передозировке необходимо назначить активированный уголь, что позволяет абсорбировать любой оставшийся в кишечной трубке сердечный гликозид и прервать его энтерогепатическую циркуляцию.

При условии гемодинамической стабильности желудочковая эктопия, АВ-блокада I степени и ФП с медленным ритмом желудочков не требуют специфического вмешательства, за исключением отмены дигоксина.

При наличии брадиаритмий или АВ-блокады, сопровождающейся гемодинамической нестабильностью, следует в/в вводить 0,3-1 мг атропина каждые 3-5 минут до достижения максимальной суммарной дозы 0,04 мг/кг массы тела. Если это оказалось неэффективным, необходимо начать временную трансвенозную ЭКС. Назначения бета-адренергических агонистов (таких как изопреналин) следует избегать, поскольку они могут вызвать более тяжелые аритмии.

При суправентрикулярных тахикардиях с целью контроля ритма желудочков можно назначить БАБ, однако это увеличивает риск усугубления нарушений АВ-проводимости. Поэтому изначально следует применять БАБ ультракороткого действия (например, эсмолол). Желудочковые аритмии можно лечить лидокаином и магнезией (следует помнить, что у пациентов с дигиталисной интоксикацией магнезия оказывает выраженное антиаритмическое действие).

При суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмиях, возникших вследствие действия дигоксина, можно с успехом применять фенитоин; его можно вводить по 50-100 мг каждые 5 минут в виде медленных в/в болюсов (при этом суммарная доза не должна превышать максимальную дозу 600 мг).

При возникновении жизнеугрожающих аритмий методом выбора является в/в введение дигоксинспецифичных антител (Дигибинд). При жизнеугрожающей дигиталисной интоксикации Дигибинд может оказаться исключительно эффективным, особенно при наличии тяжелых желудочковых аритмий или гиперкалиемии. Интоксикация исчезает довольно быстро, а число побочных эффектов невелико (за исключением развития гипокалиемии по мере восстановления функций АТФ-зависимой клеточной помпы и перемещения ионов калия из внеклеточного пространства внутрь клетки).

Вопрос о назначении Дигибинда пациентам с тяжелой дигиталисной интоксикацией также следует рассмотреть, если ранее здоровый взрослый пациент одновременно принял более 10 мг дигоксина (для детей - 4 мг), или когда равновесная сывороточная концентрация препарата превышает 10 нг/мл, или если концентрация калия в сыворотке выше 5 ммоль/л. При этом уровень дигоксина может оставаться высоким, однако большинство молекул препарата оказываются связанными с Fab-фрагментами антител и функционально неактивны. Таким образом, после введения Дигибинда определение концентрации дигоксина в сыворотке крови не отражает действительной тяжести интоксикации и потому лишено всякого смысла.

Ниже суммированы расчеты требующейся дозы Дигибинда.

При дигиталисной интоксикации риск возникновения опасных аритмий во время кардиоверсии резко повышен и зависит от мощности наносимого разряда. Поэтому электрокардиоверсию следует применять только в самом крайнем случае в качестве последнего метода лечения жизнеугрожающих тахиаритмий, причем начинать необходимо с разрядов пониженной мощности (например, 10 Дж).

У больных с рефрактерными к лечению желудочковыми аритмиями следует рассмотреть вопрос о проведении учащающей ЭКС.

Гемодиализ неэффективен, так как препарат имеет большой объем распределения и интенсивно связывается с тканями.

Дигибинд

Показания к назначению Дигибинда и режим дозирования:
- Жизнеугрожающих аритмиях или нарушениях проводимости
- Уровне калия сыворотки >5 ммоль/л и наличии тяжелой интоксикации
- Концентрации дигоксина >10 нг/мл
- Доза антител зависит от количества сердечного гликозида, которое должно быть нейтрализовано. При запросе содержания гликозида важно уточнить, измеряется ли уровень дигоксина или дигитоксина, поскольку методики анализов различаются

- Чтобы оценить содержание дигоксина или дигитоксина в организме исходя из количества принятого препарата, воспользуйтесь формулой:
Содержание дигоксина или дигитоксина в организме (мг) = количество принятого препарата • 0,80

- Чтобы рассчитать содержание дигоксина или дигитоксина в организме исходя из плазменных концентраций, воспользуйтесь формулой:
Содержание дигоксина или дигитоксина в организме (мг) = плазменная (сывороточная) концентрация дигоксина (нг/мл) • 0,0056 • масса тела (кг)

- Для расчета дозы антитела (Дигибинд) величину содержания дигоксина или дигитоксина в организме увеличьте в 60 раз и округлите до ближайших 40 мг. Не удивляйтесь: иногда может потребоваться до 12 или 14 флаконов

- Читать далее "Первая помощь и лечение отравления антидепрессантами"

Оглавление темы "Отравления в кардиологии. Перикардит":
  1. Первая помощь и лечение отравления дигоксином (дигиталисной интоксикации)
  2. Первая помощь и лечение отравления антидепрессантами
  3. Клиника отравления кокаином, крэком, амфетамином и экстази
  4. Первая помощь и лечение отравления кокаином, крэком, амфетамином и экстази
  5. Первая помощь и лечение отравления лизергиновой кислотой или псилоцибином
  6. Первая помощь и лечение отравления наркотическими анальгетиками (морфином, промедолом, героином)
  7. Первая помощь и лечение отравления летучими веществами - клеем, ацетоном и т.д.
  8. Первая помощь и лечение отравления марихуаной (каннабисом)
  9. Причины перикардита - этиология
  10. Клиника и диагностика перикардита

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: