Принципы отмены варфарина перед операцией. Рекомендации
У пациентов, которым к моменту выполнения операции необходимо нормализовать MHO, варфарин следует отменить за 5 дней до планирующегося вмешательства. В зависимости от причин, по которым проводилась антикоагулянтная терапия, может потребоваться назначение поддерживающей терапии другими антитромботическими средствами. Наиболее частым основанием для назначения такой терапии является наличие механического протеза клапана сердца и недавно перенесенный эпизод ГВТ или ТЭЛА.
Этим пациентам на время отмены варфарина следует назначить НМГ в полной дозе; при этом последняя доза препарата должна быть назначена не позднее чем за 24 ч до вмешательства, а возобновление введения НМГ должно произойти не позднее чем через 24-72 ч после операции (в зависимости от соотношения рисков геморрагических и тромботических осложнений). Прием варфарина следует возобновить через 24 ч после вмешательства, при этом риск кровотечения смягчается отсроченным наступлением его эффекта. Читатель должен знать, что НМГ (как и многие другие препараты), хотя он и не одобрен официально для проведения такой поддерживающей терапии на период временной отмены варфарина, все же используется в таких случаях.
Разные специалисты имеют разный уровень доверия к НМГ, применяемому с вышеуказанной целью. Наибольшую осторожность следует проявлять при выборе между амбулаторной поддерживающей терапией НМГ и инфузией НФГ в стационарных условиях у больных с механическим клапанным протезом в митральной позиции (так как относительно низкий градиент давления между ЛП и ЛЖ в диастолу увеличивает риск развития тромбоза в большей степени, чем при наличии такого же протеза в аортальной позиции). Роль поддерживающей терапии НМГ на период вынужденной отмены варфарина обсуждается в недавно опубликованном руководстве АССР.
В тех случаях, когда пациент нуждается в срочном хирургическом вмешательстве, рекомендуется назначение витамина К внутрь или внутривенно в небольших дозах (2,5-5 мг). Применение свежезамороженной плазмы и других подобных препаратов позволяет достичь более быстрой (хотя и временной) реверсии антикоагулянтного эффекта варфарина и может сочетаться с введением витамина К.
Относительно небольшие хирургические вмешательства (такие как стоматологические манипуляции или дерматологические процедуры), как правило, не требуют прекращения приема варфарина. Обычно в таких случаях любое кровотечение поддается остановке путем использования локальных гемостатических средств.
Каковы некоторые (наиболее частые) взаимодействия лекарственных средств с варфарином? В связи со сложным метаболизмом и относительно узким диапазоном терапевтического действия варфарина взаимодействие с ним лекарственных средств встречается довольно часто и имеет большое клиническое значение. Большинство взаимодействий наблюдается на уровне цитохрома Р-450, хотя возможны и другие механизмы.
Для взаимодействий, перечисленных в графе вероятных и высоковероятных, имеется достаточно клинических данных, доказывающих, что под действием этих средств следует ожидать изменения MHO, требующего коррекции дозы варфарина на 25-50% с целью результирующего изменения MHO или нуждающегося в частом мониторинге величины MHO для определения необходимости изменения суточной дозы варфарина.
Пищевые продукты и добавки также могут влиять на MHO. Известно, что оно повышается при употреблении таких продуктов, как рыбий жир, манго, грейпфрутовый и клюквенный сок и, наоборот, понижается при поглощении пищи, богатой витамином К, при энтеральном питании, употреблении соевого молока, женьшеня и морских водорослей.
- Читать далее "Тактика при избыточном увеличении МНО из-за варфарина. Влияние витамина К на МНО"
Оглавление темы "Антикоагулянтная терапия в кардиологии":- Показания к операции при эндокардите. Осложнения эндокардита
- Что такое марантический эндокардит и эндокардит Либмана-Сакса? Особенности
- Показания, дозировки варфарина. Механизм действия
- Принципы отмены варфарина перед операцией. Рекомендации
- Тактика при избыточном увеличении МНО из-за варфарина. Влияние витамина К на МНО
- Что нужно знать пациенту принимающему варфарин? Рекомендации
- Причины фибрилляции предсердий. Механизмы возникновения
- Лечение острой формы фибрилляции предсердий. Антитромботическая терапия
- Показания для кардиоверсии при фибрилляции предсердий. Стратегия контроля ЧСС
- Показания для аблации при фибрилляции предсердий. Отбор пациентов, эффективность