Обезболивание при инфаркте миокарда - обезболивающие, нейролептаанальгезия

Обезболивание при инфаркте миокарда - обезболивающие, нейролептаанальгезия

Важнейшая неотложная задача у больных инфарктом миокарда - назначить аналгетики в дозе, которая эффективно купирует болевой синдром и(или) снимает общее возбуждение.
Для купирования болевого синдрома внутривенно назначается гидрохлорид морфина по 2-4 мг. В настоящее время морфин при инфаркте миокарда является препаратом выбора. Чтобы получить полный обезболивающий эффект, струйно вводят морфин через каждые 5 мин, до получения полного обезболивающего эффекта. Иногда требуется ввести до 25-30 мг морфина.

Препарат оказывает не только выраженное болеутоляющее действие, но и снимает возбуждение, закономерно появляющееся в начале заболевания, устраняет тревогу, страх, сопровождающие боль.
На фоне введения морфина может развиваться гипотензия, рефлек-торно усиливается тонус симпатоадреналовой системы, вследствие чего возникает развития тахикардии. Чаще гипотензия в этих условиях развивается у больных со сниженным объемом циркулирующей крови, особенно если они находятся в вертикальном положении.

В горизонтальном положении больных вероятность развития гипотензии сравнительно невелика. Однако, учитывая это обстоятельство, вводя морфин, особенно на фоне одновременной инфузии нитроглицерина, следует тщательно контролировать артериальное давление.

В случае резкого снижения артериального давления необходимо создать возвышенное положение нижней части туловища, особенно ног, и если этого недостаточно, начать инфузию коллоидного или солевого раствора. Крайне редко к этим мероприятиям приходится добавлять инъекции вазопроссоров.

Изредка, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, морфин может угнетать активность дыхательного центра. Иногда препарат, возбуждая рвотный центр, может вызывать тошноту, рвоту. У лиц пожилого и старческого возраста доза морфина может быть уменьшена, иногда до половины вышеуказанной средней терапевтической дозы. Учитывая повышение активности рвотного центра, а также блуждающего нерва, целесообразно в ряде случаев сочетать морфин с 0,3-0,5-1,0 мл 0,1%-ного раствора атропина.

При выраженном ангинозном синдроме часто назначается фентанил, обезболивающее действие которого значительно сильнее, чем у морфина. Однако фентанил обладает кратковременным действием. При инфаркте миокарда фентанил может вводиться внутривенно или внутримышечно по 0,5—1-2 мл 0,005%-ного раствора. При необходимости инъекции можно повторять через 20-40 мин, наблюдая за динамикой болевого синдрома. Препарат может угнетать дыхание, вызывать бронхоспазм, парасимпатический эффект с брадикардией. В подобных случаях следует ввести 0,5-1 мл 0,5%-ного раствора атропина.

Нейролептаналгезия заключается в сочетанием применении 1-2 мл 0,005%-ного раствора фентанила цитрата и 1—4 мл 0,25%-ного раствора дроперидола (дегидробензперидола). При небольшой массе тела (50-60 кг) и возрасте более 60 лет предпочтительно вводить фентанил в начальной дозе 1 мл. Более молодым больным и с большей массой тела можно с самого начала вводить 2 мл (0,1 мг) препарата.

Доза дроперидола зависит от психоэмоционального состояния и уровня артериального давления: если систолическое АД не превышает 100 мм рт. ст., рекомендуется 1 мл (2,5 мг), при систолическом АД до 120 мм рт. ст. - 2 мл, до 160 мм рт. ст. - 3 мл, более 160 мм рт. ст. - 4 мл (10 мг) препарата. Рекомендуется следующее соотношение фентанила и дроперидола: на 1 мл фентанила - 2-3 мл дроперидола, на 2 мл фентанила - 3-4 мл дроперидола с учетом систолического артериального давления.

Препараты ex tempore разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно струйно медленно, 2 мл в 1 мин. Эффект фентанила проявляется сразу, усиливаясь через 3-7 мин, затем присоединяется действие дроперидола, в результате действие усиливается еще на 10— 15 мин. При этом снимается боль, ликвидируется «вегетативная буря», наступает релаксация.

При угнетении дыхания следует давать больному команду: «вдох-выдох». Если это не помогает, необходимо внутривенно ввести 1-2 мл 0,5%-ного раствора начоксона - специфического антидота морфиноподобных препаратов, в том числе фентанила. Если эффект недостаточный, инъекции налоксона можно повторять каждые 10-15 мин. Максимальная доза препарата - 0,04 г, т.е. 8 мл 0,5%-ного раствора.

Существовавшее до недавнего времени мнение о том, что при инфаркте миокарда для купирования болевого синдрома нейролептаналгезия предпочтительнее морфина, не получило подтверждения. Весьма нежелательным в этих случаях может быть кратковременное действие фентанила и резкий гипотензивный эффект, возможный при нейролептаналгезии. При этом снижение перфузии в миокарде отрицательно влияет на процессы как в самом очаге поражения, так и в периинфарктной зоне.

Отмеченную в некоторых исследованиях тенденцию к росту смертности больных при нейролептаналгезии связывают, главным образом, с учащением развития гипотензии. Поэтому некоторые врачи избегают назначения дроперидола при лечении больных инфарктом миокарда. В связи с этим сейчас препаратом номер один для купирования болевого синдрома у больных с острым коронарным синдром и инфарктом миокарда считается морфин, вводимый внутривенно.

При умеренно выраженном болевом синдроме, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, может быть эффективно внутривенное введение промедола по 1-2 мл 2%-ного раствора. Промедол целесообразно вводить лицам старше 60 лет, а также при бронхообструктивном синдроме, брадикардии, когда не показан атропин. При наличии некупирующегося общего возбуждения может быть достаточно эффективным сочетанное введение промедола с седуксеном (реланиумом) по 1-2 мл 0,5%-ного раствора.

Во всех случаях необходимо максимальное и быстрое обезболивание с использованием эффективных доз наркотических аналгетиков в остром периоде. Обезболивание - это не только симптоматическая, но и патогенетическая терапия инфаркта миокарда.

- Читать далее "Бета-адреноблокаторы при инфаркте миокарда - особенности применения"

Оглавление темы "Кардиология":