Лечение стенокардии

Лечение стенокардии - нитраты

Начиная медикаментозное лечение больных хронической ИБС, следует ясно представлять ту основную и конечную цель, к которой должен стремиться лечащий врач. Такой целью является функциональная перестройка коронарного кровообращения. В процессе функциональной перестройки коронарного кровообращения существенно увеличивается диаметр коронарных анастомозов, когда мелкие, слабо функционирующие коллатерали постепенно превращаются в артерии большего диаметра.

Для осуществления указанного процесса необходимо время, которое может колебаться в значительных пределах, примерно от 2-3 до 5-6 недель (в среднем около 1 месяца). Мощным стимулятором развития коллатералей является ишемия миокарда. Естественно, в этих случаях ишемия не должна быть чрезмерной, она не должна повреждать структуры сердечной мышцы.

Ускорить образование функционирующих коронарных коллатералей должны адекватная физическая нагрузка, а также медикаментозное лечение. Замедляется развитие коллатералей, как и репаративных процессов вообще, у больных в старческом возрасте, при нарушениях обменных процессов, например сахарном диабете, особенно декомпенсированном, других тяжелых состояниях, гипопротеинемии, белковом голодании, дефиците витаминов.

Кроме того, важнейшим компонентом длительной комплексной терапии стенокардии является лечение атеросклероза - главнейшей морфологической основы всех форм ИБС, в том числе стенокардии.

Осуществляя лечение больных ИБС, для успешной функциональной перестройки коронарного кровообращения, для того, чтобы иметь время для указанной перестройки, необходимо решить по крайней мере две первостепенных проблемы:
1) быстрое и полное купирование приступа стенокардии;
2) проводить комплекс мероприятий по предупреждению ангинозных приступов.

Среди многих лекарственных средств, во многом различных по своему действию, по влиянию на многочисленные патогенетические звенья заболевания, которые применяются для лечения ИБС, выделяется основная группа, чаще обозначаемая в настоящее время как антиангинальная. Антиангинальными препаратами считаются такие, которые способны эффективно купировать приступ стенокардии (ангинозный приступ - angina pectoris) или предупредить его появление.

Во втором варианте антиангинальные средства применяются с целью профилактики (вторичной) стенокардии.
Основные современные антиангинальные препараты - это нитраты, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы.

Нитраты для лечения стенокардии

Нитраты для лечения стенокардии стали применяться со второй половины прошлого века. Нитроглицерин был синтезирован Sobrero в 1846 г. Первоначально он использовался для производства взрывчатого вещества - динамита. В медицинской практике для лечения стенокардии его впервые применил Murrel в 1879 г., и с тех пор нитроглицерин обоснованно считается наиболее эффективным средством для купирования ангинозных приступов.

В настоящее время нитраты - важнейшая группа современных антиангинальных средств, которые находят широкое применение для лечения больных с острой и хронической коронарной недостаточностью, а также при других патологических состояниях. Нитраты эффективны при всех видах стенокардии - стабильной напряжения, вариантной вазоспастической, нестабильной прогрессирующей, постинфарктной.

На фоне терапии нитратами у больных ИБС существенно повышается толерантность к физическим нагрузкам, снижается частота и выраженность ишемии миокарда. По выраженности антиан-гинального эффекта нитраты не только не уступают, но часто даже превосходят р-адреноблокаторы и антагонисты кальция.

Известно, что потребность миокарда в кислороде определяется величиной той работы, которую выполняет сердце. В свою очередь работа сердца зависит от числа сердечных сокращений, от величины пред- и посленагрузки. Преднагрузка - это величина давления в желудочках в конце диастолы, иначе - конечнодиастолическое давление. Посленагрузка определяется величиной артериального давления в аорте, в первую очередь его сосудистым компонентом, т.е. периферическим сопротивлением.

Вазодилатирующее действие нитратов опосредуется через NO-группы, которые, по сути, действуют аналогично эндотелиальному релаксирующему фактору (ЭРФ). С этих позиций лечение нитратами является вариантом заместительной терапии, когда у больного ИБС вследствие поражения эндотелия артериальной стенки нарушена выработка ЭРФ - NO.

Таким образом проявляется антиспастическое и вазодилатирующее действие нитратов. В меньших дозах нитраты вызывают дилатацию вен, а в больших дозах - и артерий. В среднетерапевтических дозах нитраты расширяют вены (снижение преднагрузки) и преимущественно крупные артерии (снижение посленагрузки).

В механизме ишемии миокарда имеет значение то, что в пораженной зоне накапливаются биологически активные вещества, в частности аденозин, расширяющий мелкие артерии при неизмененном тонусе приводящих сосудов. Это приводит к снижению перфузии кислорода в капиллярах и усугубляет ишемию миокарда. Расширяя более крупные артерии, в том числе атеросклеротически пораженные, а также коллатерали, нитраты увеличивают коронарный приток крови и улучшают перфузию кислорода в ишемизированных участках миокарда.

Одновременно снижается периферическое сопротивление, давление крови в желудочках, а следовательно и напряжение миокарда, степень сдавления артерий в субэндокардиальных отделах миокарда. Происходит перераспределение миокардиального кровотока, улучшается метаболизм миокарда, улучшается его сократительная функция.

Нитраты оказывают и антиагрегантное действие на тромбоциты. Это действие не столь выраженное, чтобы использовать его как основное или чтобы отказаться при лечении ИБС от дополнительного назначения антиагрегантов.

У многих больных, принимающих нитраты длительного действия или их трансдермальные формы, быстро развивается толерантность - тахифилаксия со снижением терапевтического эффекта препаратов.

Возможные причины снижения эффекта от применения нитратов - дефицит SH-групп в организме, повышение активности симпатикоадреналовой системы, снижение активности гуанилатциклазы и др. Чем продолжительнее непрерывный прием нитратов, чем больше их доза и меньше «безнитратный период» в крови больных, тем быстрее проявляются признаки толерантности к ним. Чем выше концентрация препаратов в крови больных, тем быстрее развивается толерантность.

Проявления тахифилаксии могут заключаться или в снижении степени антиангинального эффекта, или в его укорочении. Толерантность особенно быстро развивается при непрерывном внутривенном введении нитроглицерина. Уже к концу первых суток его терапевтический эффект, может начать снижаться, что иногда требует увеличения дозировки.

Чтобы предупредить развитие толерантности и тем самым сохранить необходимый терапевтический эффект, необходимо уменьшить концентрацию нитратов в крови до низкого уровня не менее чем в течение 4-8 ч за сутки. Это может быть достигнуто приемом препаратов только в то время суток, когда возникновение приступов наиболее вероятно (например, утром, перед выходом на работу), т.е. их назначением по «мягким» «гибким» схемам.

- Читать далее "Купирование приступа стенокардии - антиангинальная терапия"

Оглавление темы "Диагностика и лечение стенокардии":