Варианты нагрузочных проб в кардиологии. Риски

Варианты нагрузочных проб в кардиологии. Риски

Какие разновидности физической нагрузки может выполнять пациент в ходе нагрузочной пробы?
Пробы с физической нагрузкой рутинно выполняются для диагностики ишемии миокарда и оценки кардиопульмонального резерва. Они проводятся с помощью тредмила (бегущей дорожки), велоэргометра или, изредка, посредством кистевого динамометра и могут сочетаться с выполнением газового анализа состава выдыхаемого пациентом воздуха (в последнем случае проба именуется кардиопульмональной нагрузочной пробой). Для нагрузочных проб было предложено множество протоколов дозированной ступенчато возрастающей нагрузки (например, протоколы Bruce, Cornell, Balke-Ware, ACIP, mACIP, Naughton, Weber и др.).

Велоэргометр по сравнению с тредмилом имеет меньшие размеры и менее затратен; кроме того, во время нагрузки на велоэргометре верхняя половина туловища менее подвижна, что облегчает регистрацию ЭКГ. При этом, однако, ранняя усталость нижних конечностей во время велоэргометрии является наиболее частым фактором, не позволяющим пациенту выполнить нагрузку в максимально возможном объеме. Именно поэтому в США чаще всего для нагрузочной пробы используется тредмил.

В большинстве исследований приводятся результаты нагрузочной пробы, выполняемой на тредмиле по протоколу Bruce, который, таким образом, является наиболее часто используемым в клинической практике. В ходе нагрузочной пробы проводится мониторинг ЭКГ, который иногда сочетается с ЭхоКГ или перфузионной сцинтиграфией миокарда, что увеличивает чувствительность и специфичность метода.

Чем отличаются максимальная и субмаксимальная нагрузочные пробы?

- Предпочтительной разновидностью нагрузочной пробы является максимальная (или симптом-лимитированная) нагрузочная проба. Суть заключается в попытке достижения пациентом максимально переносимой нагрузки. Критериями прекращения исследования служат определенные клинические симптомы (например, усталость, приступ стенокардии, одышка), патологические изменения на ЭКГ (например, появление диагностически значимой депрессии или элевации сегмента ST, аритмий) или патологической гемодинамической реакции (например, патологической реакции АД). Целью пробы является достижение ЧСС, составляющей не менее 85% от расчетного значения максимальной возрастной ЧСС у данного пациента (см. вопрос 9).

- Субмаксимальная нагрузочная проба выполняется в тех случаях, когда целью является выполнение меньшей нагрузки, не превышающей расчетной максимальной индивидуальной величины. Целями такой пробы являются: достижение ЧСС, составляющей 70% от расчетного возрастного значения (или ЧСС=120 уд./мин), или достижение потребления кислорода в 5-6 метаболических эквивалентов. Субмаксимальная нагрузочная проба применяется в ранние сроки после перенесенного ИМ.

Каково диагностическое значение нагрузочных проб в отношении ИБС?

Диагностическое значение нагрузочных проб в отношении ИБС в сопоставлении с результатами коронароангиографии (КАГ) изучалось многими авторами. Однако в разных работах применялись неодинаковые ангиографические критерии значимости стеноза, что затрудняет стандартизацию и сопоставление результатов. В результате метаанализа данных нескольких исследований с участием 24 074 пациентов было установлено, что чувствительность нагрузочных проб в отношении выявления ИБС в среднем составляет 68%, а специфичность - 77%.

При многососудистом поражении коронарного русла средняя чувствительность метода возрастает до 81%, а средняя специфичность снижается до 66%. При поражении ствола левой коронарной артерии или трехсосудистом поражении средние значения этих показателей составили соответственно 86 и 53%. Показано, что диагностическая точность нагрузочной пробы может быть существенно увеличена при совместном применении методик визуализации миокарда (включая ЭхоКГ и перфузионную сцинтиграфию миокарда).

Какова степень риска нагрузочных проб?

Если проба выполняется под контролем опытного специалиста, то риск исследования очень небольшой. В целом в популяции смертность при нагрузочных пробах менее 0,01%, а заболеваемость - менее 0,05%. Наблюдение за 151 944 пациентами через 4 нед. после перенесенного ИМ показало, что смертность и заболеваемость при нагрузочном тестировании в этой группе несколько возросли и составили 0,03 и 0,09% соответственно. В соответствии с данными национальной службы по наблюдению за осложнениями нагрузочных проб, развитие ИМ и летального исхода можно ожидать в одном из 2500 исследований.

- Читать далее "Показания для проведения нагрузочных проб в кардиологии"

Оглавление темы "Нагрузочные пробы в кардиологии":