Тактика при избыточном увеличении МНО из-за варфарина. Влияние витамина К на МНО

Тактика при избыточном увеличении МНО из-за варфарина. Влияние витамина К на МНО

Каковы особенности назначения варфарина у пациента с сопутствующей хронической патологией печени? Лечение варфарином пациента с клинически выраженной хронической печеночной патологией сопряжено с большими трудностями.

Помимо исходно увеличенного MHO, у таких больных часто имеется гипопротеинемия, тромбоцитопения и сниженный печеночный клиренс. Эти факторы резко повышают чувствительность к варфарину и увеличивают риск геморрагических осложнений. Рекомендуется начинать лечение с более низких доз и чаще проводить соответствующий клинический и лабораторный мониторинг.

Какова рекомендуемая тактика при избыточно увеличенном MHO?

По последним данным, витамин К следует преимущественно назначать внутрь, а не подкожно, так как при этом снижение MHO более предсказуемо, а необходимое для этого время сходно. Кроме того, полученные данные указывают на целесообразность использования низких доз витамина К, которые столь же эффективно снижают MHO и способствуют снижению частоты случаев развития резистентности к варфарину.

Такое снижение MHO необходимо на период поддерживающей терапии у пациентов из группы очень высокого риска, у которых нельзя допускать снижения MHO ниже терапевтического минимума.

Какую роль играют низкие дозы витамина К в стабилизации вариабельных значений MHO?

Хорошо известно, что изменение количества витамина К, получаемого с пищей, может повлиять на контроль MHO. Результаты ретроспективного анализа подтверждают предположение о том, что прием малых доз витамина К (100 мкг) способствует стабилизации значений MHO, которое считается вариабельным, если в течение 6 мес. хотя бы три раза требуется изменять дозу варфарина.

Перед тем как в дополнение к варфарину назначить низкие дозы витамина К, следует исключить наличие у пациента всех известных факторов, которые могут привести к дестабилизации MHO (например, взаимодействие с другими лекарственными средствами, интеркуррентные заболевания, изменения диеты, нарушение режима приема варфарина, употребление алкоголя и определенную сопутствующую патологию).

В недавно завершенном рандомизированном исследовании было показано, что прием витамина К в дозе 150 мкг/сут. у получающих варфарин пациентов с нестабильным MHO может сопровождаться увеличением суммарного времени, в течение которого значение MHO находится в терапевтическом интервале. При этом следует ожидать, что при назначении витамина К первоначально произойдет некоторое снижение MHO, что, вероятно, потребует увеличения дозы варфарина.

Какова безопасность назначения комбинированной антитромбоцитарной терапии у пациентов, получающих варфарин?

У пациентов, перенесших ИМ или коронарное стентирование, получающих комбинированную антитромбоцитарную терапию (АСК + клопидогрель), нередко развиваются состояния, требующие назначения варфарина. В настоящее время, к сожалению, имеется лишь небольшое количество проспективных данных из нескольких клинических исследований, в которых предпринималась попытка оценить риск геморрагических осложнений на фоне такой тройной терапии. Судя по имеющимся данным, складывается впечатление, что при этом риск возникновения большого кровотечения превышает суммарный риск развития этого осложнения на фоне приема каждого из препаратов в отдельности.

Поэтому с целью снижения вероятности возникновения геморрагических осложнений рекомендуется:
1) использовать минимальные дозы АСК, насколько только это позволяет клиническая ситуация;

2) рассматривать возможность имплантации голометаллических стентов, что позволяет снизить продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии и
3) проводить более частый контроль MHO. Недавно некоторыми авторами было предложено целевым значением MHO у таких пациентов, получающих тройную антитромботическую терапию, считать величину этого показателя в интервале от 2,0 до 2,5, хотя эта рекомендация пока основывается только на мнении экспертов, а не на валидизированных проспективных данных.

- Читать далее "Что нужно знать пациенту принимающему варфарин? Рекомендации"

Оглавление темы "Антикоагулянтная терапия в кардиологии":