Методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

ЭКГ в 12 отведениях. Несмотря на то что какие-либо изменения выявляются почти у 87% пациентов, все они в основном являются неспецифичными. Таковыми могут быть инверсия зубца Т в передних отведениях, изменения сегмента ST и отклонение электрической оси сердца влево или вправо. В исследовании UPET у 32% пациентов с массивной ТЭЛА и у 26% пациентов с массивной/субмассивной ТЭЛА на ЭКГ обнаруживались признаки острого легочного сердца, такие как феномен SIQIIITIII, блокада правой ножки пучка Гиса, P-pulmonale или отклонение электрической оси сердца вправо.
У молодых тренированных пациентов ЭКГ могла быть абсолютно нормальной.

Газовый состав артериальной крови. Гипоксемия встречается очень часто, но не всегда. В одном исследовании было обнаружено, что у 29% пациентов моложе 40 лет с ТЭЛА показатель РаО2 составлял более 11 кПа (в сравнении лишь с 3% больных более старшего возраста). Так бывает при отсутствии у пациента сердечно-легочной патологии в прошлом.

Рентгенография органов грудной клетки. Частыми (но неспецифическими) рентгенологическими находками являются ателектазы, плевральный выпот, инфильтраты и экссудативные изменения. Обеднение сосудистого рисунка обнаруживается редко. Нормальная рентгенологическая картина при наличии гипоксемии и отсутствии внутрисердечного шунта или бронхоспазма весьма характерна для ТЭЛА. Такие признаки, как локальная олигемия (признак Вестермарка), периферическая клиновидная тень, обращенная основанием к плевре (горб Хэмптона), или расширенная правая нисходящая легочная артерия (признак Паллы) часто связывают с ТЭЛА, однако на самом деле они обнаруживаются редко.

Значение рентгенографии органов грудной клетки, скорее, заключается в том, что она позволяет обнаружить другие патологические процессы, такие как пневмония, пневмоторакс или перелом ребер.

D-димер. Низкая концентрация D-димера в плазме крови имеет 95% негативную предсказательную ценность. В одном исследовании с участием 308 пациентов, госпитализированных по острым показаниям с подозрением на ТЭЛА, выполнялась клиническая оценка риска данного состояния, вентиляционно-перфузионное сканирование легких, определение уровня D-димера и УЗИ вен нижних конечностей. Оказалось, что из 198 пациентов с подозрением на ТЭЛА эмболия отсутствовала у 196 больных с уровнем D-димера ниже 500 мкг/л.

Уровень D-димера, естественно, может увеличиваться также вследствие сопутствующих заболеваний, которые сами по себе могут предрасполагать к развитию ТЭЛА.

Д-димер в норме

КТ-ангиопульмонография позволяет быстро получить томографическое изображение сосудистого русла легких при непрерывном введении контрастного вещества во время единственного вдоха. Ограничением метода является относительно плохая визуализация периферических зон верхних и нижних долей легких. КТ-ангиопульмонография стала основным методом верификации диагноза при подозрении на ТЭЛА, причем ее диагностическая точность сопоставима с точностью инвазивной ангиопульмонографии. В результате обобщения данных 15 диагностических исследований, в которых суммарно участвовали 3500 пациентов с вероятной ТЭЛА, оказалось, что негативная предсказательная ценность КТ-ангиопульмонографии в отношении ТЭЛА составляла 99,1%, а в отношении фатальной ТЭЛА -99,4%.

Метод наиболее чувствителен в отношении выявления тромбоэмбола в стволе легочной артерии, а также в ее долевых и сегментарных ветвях. В отношении тромбоэмболии субсегментарных ветвей легочной артерии чувствительность метода снижалась на 25-30%, однако ее можно улучшить при использовании мультидетекторного сканера: в исследовании PIOPEDII чувствительность мультидетекторной КТ-ангиопульмонографии составила 83%, а специфичность - 96%. Дополнительным преимуществом спиральной КТ является возможность обнаружения внесосудистых патологических процессов (таких как лимфаденопатия, опухоли легких, эмфизема и другие паренхиматозные заболевания легких, а также заболевания плевры).

КТ-ангиопульмонография при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
КТ-ангиопульмонография при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Вентиляционно-перфузионное (V/Q) сканирование. Несмотря на то что метод довольно часто используется для диагностики ТЭЛА, он слишком неспецифичен и нередко дает диагностически недостоверные результаты (нормальная картина или возможная ТЭЛА). В исследовании PIOPED, в котором диагностическая значимость V/Q-сканирования изучалась в сравнении с результатами ангиопульмонографии или аутопсии, было показано, что у 40% пациентов с диагностически недостоверным результатом V/Q-сканирования все же имелась ТЭЛА.

По мере увеличения тяжести сопутствующих кардиореспираторных заболеваний (в особенности ХОБЛ) диагностическая ценность метода снижается и все чаще можно получить результаты, которые лишь с умеренной вероятностью указывают на наличие ТЭЛА. Если вентиляционное сканирование невыполнимо, то изолированная перфузионная сцинтиграфия может быть полезной только в тех случаях, если ее результат указывает на наличие ТЭЛА с высокой или, наоборот, низкой долей вероятности, а также если он окажется нормальным или почти нормальным. При интерпретации результатов перфузионного сканирования наличие одного или нескольких сегментарных дефектов перфузии следует рассматривать как диагностический признак эмболии.

Вентиляционно-перфузионное сканирование и ТЭЛА

Ангиопульмонографии является инвазивным методом исследования и считается «золотым стандартом» диагностики ТЭЛА. Ранее метод использовался, если результат V/Q-сканирования оказывался неопределенным. Признаками эмболии служат видимый в двух сечениях интралюминальный дефект наполнения или окклюзия легочной артерии (с/без движущейся кромки). Менее специфичными критериями считаются снижение перфузии, паренхиматозное накопление и замедление венозного возврата.

В исследовании PIOPED, в ходе которого было выполнено 1111 ангиопульмонограмм, в 35% случаев результат оказался положительным, в 61 % - отрицательным, в 3% - неопределенным и в 1 % - неполным. Мнение специалистов в отношении положительной оценки результата ангиопульмонограммы расходилось по мере уменьшения диаметра подвергшейся эмболизации ветви легочной артерии, т.е. от долевой до сегментарной и субсегментарной. Смертность в ходе исследования составила 0,5%, причем в 0,4% случаев имели место тяжелые сердечно-легочные нарушения; вероятность осложнений имела тенденцию к нарастанию у пациентов, находящихся в критическом состоянии в отделениях интенсивной терапии.

Ангиопульмонография является инвазивным методом и постепенно заменяется КТ-ангиопульмонографией, однако ее выполнение может потребоваться у больных с массивной ТЭЛА, являющихся кандидатами для чрескожного эндоваскулярного вмешательства (см. ниже).

МРТ. При условии правильной интерпретации полученных данных чувствительность и специфичность МРТ в отношении ТЭЛА составляют 73 и 97% соответственно (причем чувствительность метода можно увеличить при использовании контрастирования гадолинием). По сравнению с ангиопульмонографией МРТ является более быстровыполнимым и менее инвазивным методом исследования, который к тому же позволяет избежать «стандартного» нефротоксического действия рентгеноконтрастного вещества. Доказательная база в отношении применения МРТ для диагностики ТЭЛА в настоящее время менее объемна, чем в отношении КТ-ангиопульмонографии.

Тем не менее, учитывая доказанную способность метода выявлять ГВТ, имеются все основания, чтобы призывать использовать МРТ в сочетании с перфузионной сцинтиграфией легких.

Тактика при ТЭЛА высокого риска

Исследование нижних конечностей. Если результаты сканирования легких являются неопределенными, то альтернативным методом оценки необходимости антикоагулянтной терапии служит исследование нижних конечностей. При почти нормальных или низковероятных результатах сканирования, отрицательном результате исследования нижних конечностей и низкой клинической вероятности лечения не требуется. Если по результатам сканирования вероятность ТЭЛА низка, данные исследования нижних конечностей негативны, однако клиническая вероятность ТЭЛА неопределенная или высокая, то оценочная вероятность наличия ТЭЛА составляет 9-25%.

При промежуточных результатах сканирования легких следует выполнить ангиопульмонографию или серийные неинвазивные исследования нижних конечностей в зависимости от стабильности состояния пациента. В одном исследовании критерием последней было отсутствие отека легких, правожелудочковой недостаточности, снижения систолического АД <90 мм рт.ст., синкопального состояния, тахиаритмии, снижения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду < 1,0 л, форсированной жизненной емкости легких < 1,5 л, Ра02<7 кПа и повышения РаСО2>6кПа. Из 627 пациентов с диагностически неопределенными результатами сканирования легких и негативными результатами серийной плетизмографии, у которых лечение было прекращено, венозные тромбоэмболические осложнения развились только у 1,9% лиц.

В группе нелеченых пациентов с нормальными результатами сканирования легких этот показатель составил 0,7%, а в группе больных с высоковероятностным результатом сканирования, получавших соответствующее лечение, - 5,5%.

ЭхоКГ. Острая ТЭЛА сопровождается внезапным увеличением постнагрузки на ПЖ, что ведет к его дилатации и гипокинезу (хотя эти изменения могут обнаруживаться и при легочной гипертензии любой другой этиологии). Описанная эхокардиографическая дисфункция, выявляемая у больного с острой ТЭЛА, ассоциирована с высокой смертностью. Например, было показано, что отношение величины конечного диастолического диаметра ПЖ к такому же размеру ЛЖ >0,9 является независимым предиктором внутрибольничной смертности даже среди пациентов с нормальными показателями АД. Правожелудочковая недостаточность часто развивается при массивной ТЭЛА и коррелирует с вероятностью наличия более крупного эмбола и рецидивирования эмболии.

Наличие акинезии средней трети свободной стенки ПЖ в сочетании с сохранностью его верхушки (признак МакКоннела) чаще наблюдается именно при острой ТЭЛА (чувствительность 77%, специфичность 94%).

Следует помнить, что у пациента с хронической бронхолегочной патологией или ожирением визуализация будет затруднена. При помощи чреспищеводной ЭхоКГ можно визуализировать крупные тромбоэмболы в проксимальных легочных артериях, причем качество визуализации можно улучшить путем контрастирования. Важная роль ЭхоКГ заключается также в возможности исключить наличие других причин остро возникшей сердечно-легочной симптоматики (таких как расслоение аорты, острый разрыв МЖП, обширный ИМ или тампонада сердца).

Шкала Уэллса для диагностики ТЭЛА

Тропонины и мозговые натрийуретические пептиды (МНУП). Было показано, что с помощью простых биохимических исследований можно получить прогностически важную информацию. У пациентов с ТЭЛА повышение уровня биомаркеров, указывающих на повреждение миокарда (тропонины) и растяжение стенки желудочка (МНУП) в ответ на острую легочную гипертензию, свидетельствует о плохом прогнозе. Результаты метаанализа полученных данных позволяют утверждать, что повышение концентрации тропонинов независимо от уровня АД ассоциировано с увеличением смертности.

Однако у пациентов с нормальным АД увеличение риска является умеренным, и степень повышения уровня тропонинов не позволяет выделить группу высокого риска. Подобным образом, у пациентов с повышенным содержанием МНУП или NT-концевого про-МНУП наблюдается повышенный (в 7 раз) риск развития внутрибольничных нежелательных событий и смерти от любых причин в течение 30 дней.

В современной практике диагноз ТЭЛА базируется на валидизированных клинических критериях в сочетании с результатами определенных объективных исследований с учетом неспецифических симптомов. Эти клинические критерии были объединены в различные балльные системы. Чаще всего для предсказания клинической вероятности ТЭЛА применяется шкала Уэллса. Первоначально использовавшаяся система была подвергнута пересмотру, результатом чего явилось присвоение различных уровней вероятности в зависимости от применяемой версии.

На рисунках представлены диагностические алгоритмы при острой ТЭЛА, базирующиеся на гемодинамической стабильности пациента, предложенные Европейским кардиологическим обществом.

Тактика при ТЭЛА невысокого риска

- Читать далее "Алгоритм диагностики ТЭЛА высокого и невысокого риска - схемы"

Оглавление темы "Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)":
  1. Методы диагностики глубокого венозного тромбоза (ГВТ)
  2. Клиника тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
  3. Методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
  4. Алгоритм диагностики ТЭЛА высокого и невысокого риска - схемы
  5. Принципы лечения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
  6. Антикоагулянтная терапия гепарином тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
  7. Тромболитическая терапия при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
  8. Легочная тромбэмболэктомия при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
  9. Антикоагулянты (варфарин) после тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
  10. Кава-фильтры после тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: