Метаболический синдром как причина атеросклероза

Метаболический синдром как причина атеросклероза

Последние годы к важным факторам риска атеросклероза и ИБС относят нарушение углеводного обмена, связанное с иисулинорезистентностью. Последняя стала считаться одной из основных причин развития глюкозотолерантности и сахарного диабета 2 типа, а также некоторых форм ожирения, нарушения липидного и других видов обменных процессов. Инсулинорезистентность означает нечувствительность или резкое снижение тканей к инсулину.

С помощью радиоиммунометрических методов определения инсулина, разработанных в 1960 г., было показано, что абсолютный уровень инсулина у больных сахарным диабетом 2 типа может быть существенно повышен. Далее было установлено, что с гиперинсулинемией часто ассоциируется ожирение, что привело к возрождению старой концепции: ожирение => инсулинорезистентность => недостаточность или «усталость» бета-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, что характерно для сахарного диабета 2 типа.

Была подтверждена концепция о том, что абсолютная гиперинсулинемия может представлять собой преддиабетическое состояние. Инсулинорезистентность - это состояние, когда нарушен естественный биологический ответ на экзогенный или эндогенный инсулин.

Однако термин «инсулинорезистентность» не является абсолютным синонимом «инсулинорезистентного синдрома» (или метаболического синдрома X). Метаболический синдром X представляет собой комплекс гормонально-метаболических нарушений, среди которых главными являются гиперин-сулинемия, повышение уровня ЛПОНП, снижение уровня ЛПВП, артериальная гипертензия, склонность к тромбозам.

Следовательно, метаболический синдром X (инсулинорезистентный синдром) представляет собой комплекс клинических и лабораторных показателей, для которого характерны:
• нарушение глюкозотолерантности;
• центральный (абдоминальный) тип ожирения;
• дислипидемия с увеличением уровня ЛПОНП, триглицеридов, снижением ЛПВП, повышением содержания мелких, плотных частиц ЛПНП;
• гипертензия в сочетании с высоким уровнем протромботических и антифибринолитических факторов со склонностью к тромбозам и прогрессированию атеросклероза.

Патогенетической основой относительной инсулиновой недостаточности является снижение чувствительности тканей к инсулину. Развитие гипертрофического типа ожирения является основной причиной снижения чувствительности периферических тканей к действию инсулина. Именно инсулинорезистентность тканей вначале приводит к компенсаторной гиперинсулинемии.

Последовательность метаболических нарушений при метаболическом синдроме может быть следующей: сначала вследствие известных причин возникает абдоминальный тип ожирения, который через инсулинорезистентность реализуется в комплексный синдром X со всеми клиническими и лабораторными проявлениями. В результате такой перегрузки жирными кислотами в печени возникает ряд метаболических нарушений, в том числе начинается усиленный синтез ЛПОНП, обогащенных триглицеридами.

Результатом этого является гипертриглицеридемия. Избыточное поступление и окисление СЖК в печени стимулирует глюконеогенез, что приводит к гипергликемии. Вследствие избыточного выброса в кровь СЖК в скелетных мышцах развивается инсулинорезистентность, обусловленная подавлением утилизации (окисления) глюкозы, что еще больше усиливает гипергликемию.

Как показали Е.И. Соколов и соавт., скрытый метаболический синдром X как комплекс гормонально-метаболических нарушений при жировой нагрузке выявляется у некоторых здоровых лиц. У части больных ишемической болезнью сердца при гиперинсулинемии возникает снижение секреции соматотропного гормона, что можно выявить как в покое, так и особенно при проведении жировой нагрузки.

Нам представляется, что в реальной ситуации у каждого больного причинами появления дисфункции сосудистого эндотелия могут быть или первые, или вторые факторы, а у некоторых - те и другие одновременно.

Из всех факторов, синтезируемых эндотелием, одна из его основных функций принадлежит эндотелиальному релаксирующему фактору (ЭРФ) или оксиду азота (NO). Важно, что оксид азота является ключевым сосудистым фактором антиатерогенеза, и что эндотелиальная дисфункция является первичным звеном в развитии атеросклероза при наличии метаболического синдрома. Все проявления данного синдрома (гипергликемия, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия-дислипидемия) инициируют дисфункцию эндотелиальных клеток со всеми вытекающими последствиями.

Учитывая сложный генез метаболического синдрома, сложной и трудной задачей является его профилактика и лечение (Я.В. Благосклонная, Е.В. Шляхто, Е.И. Красильникова). При лечении ожирения основным методом является немедикаментозное лечение, которое заключается в назначении постоянной низкокалорийной гипонатрихлоремической диеты в сочетании с постепенным увеличением физической активности (под контролем клинических данных и функциональных методов исследования).

В дополнение к немедикаментозному лечению может назначаться индивидуальная патогенетическая медикаментозная терапия, корригирующая уровни артериального давления, холестерина, атерогенных и антиатерогенных липопротеидов, показателей свертывания крови и др.

Развитие резистентности к инсулину способствует развитию диабета 2 типа и атеросклероза. Среди гормональных нарушений, которые способствуют развитию атеросклероза и ИБС, первое место занимает сахарный диабет. Чем тяжелее протекает сахарный диабет и чаще наблюдается его декомпенсированное течение, тем значительнее гиперхолестеринемия, дислипидемия, выше концентрация атерогенных липопротеидов в крови больных, тем быстрее прогрессирует атеросклероз.

Атеросклеротический процесс у больных сахарным диабетом часто поражает не только коронарные артерии, но и артерии головного мозга (особенно глазного дна), почек, нижних конечностей. Известно, что у больных сахарным диабетом вследствие ускоренного развития атеросклероза и ИБС именно эти заболевания являются основной причиной преждевременной смерти. Следовательно, между атеросклерозом, с одной стороны, и сахарным диабетом, с другой, имеются отягощающие взаимоотношения.

У больных сахарным диабетом 1 типа, у которых углеводный обмен хорошо контролируются инсулином, липидный профиль практически не отличается от такового у здоровых лиц. Наибольшее атерогенное значение имеет сахарный диабет 2 типа. При декомпенсации заболевания обычно повышается уровень триглицеридов, снижается активность липопротеидлипазы, так как активность данного фермента зависит от нормального уровня инсулина.

Как указано выше, большое значение в развитии инсулинорезистентности имеет ожирение, особенно андроидный или висцеральный тип. Повышенное содержание свободных жирных кислот стимулирует гликонеогенез в печени. Результатом этого процесса является высвобождение в печени богатых триглицеридами ЛОНП и усиление синтеза мелких фракций ЛПНП. Висцеральное ожирение, резистентность к инсулину и 2 тип диабета существенно увеличивают скорость атеросклеротического процесса в организме таких больных.

Суммируя наиболее важные факторы риска у больных сахарным диабетом 2 типа, следует отметить низкий уровень ЛПВП, повышение ЛПНП, артериальную гипертензию и гипергликемию. У ряда больных уровень ЛПНП может быть нормальным, скорость синтеза и удаления ЛПНП даже увеличены. У таких больных размер и плотность частиц ЛПНП в значительной степени зависят от содержания триглицеридов в плазме крови.

- Читать далее "Оральные контрацептивы как причина атеросклероза. Роль половых гормонов в атерогенезе"

Оглавление темы "Атеросклероз":