Лечение ТЭЛА. Тромболитическая терапия

Лечение ТЭЛА. Тромболитическая терапия

В чем заключается наиболее приемлемый первичный подход к лечению пациента с документированной острой ТЭЛА? Терапевтический уровень антикоагуляции у пациентов с ТЭЛА в идеале необходимо достичь в течение первых 24 часов лечения, что позволяет снизить риск рецидива тромбоэмболии.

В 8-м руководстве АССР указано, что при высокой клинической вероятности ТЭЛА лечение необходимо начинать до получения результатов диагностических исследований. Рекомендуется назначение НМГ, НФГ или фондапаринукса на протяжении как минимум 5 сут и до тех пор, пока величина MHO не увеличится хотя бы до 2,0 и не продержится таковой в течение суток. Прием антагонистов витамина К (таких как варфарин) также следует начинать скорее в течение первых суток лечения, чем позднее.

Согласно упомянутому руководству, при немассивной ТЭЛА предпочтение необходимо отдавать подкожному введению НМГ, который имеет ряд преимуществ перед внутривенной инфузией НФГ (в частности, подкожный путь введения, отсутствие необходимости тщательного мониторинга и более низкая частота развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении).

Антикоагулянтная терапия существенно увеличивает выживаемость больных с острой ТЭЛА. Наконец, как указывалось выше, соблюдение постельного режима больным ТГВ не рекомендуется до тех пор, пока боль или отек конечности не станут достаточно сильными; в отношении ТЭЛА правильность этой рекомендации пока не подтверждается достаточным количеством данным.

Каковы показания для тромболитической терапии?

Доказанная ТЭЛА, осложненная кардиогенным шоком. Кроме того, согласно рекомендациям 8-го руководства АССР, вопрос о проведении тромболитической терапии также можно рассмотреть и у отдельных пациентов с ТЭЛА без артериальной гипотензии, относящихся к группе высокого риска и имеющих низкую вероятность геморрагических осложнений. Эта рекомендация относится к классу lib, что означает, что крупных проспективных рандомизированных исследований, результаты которых подтверждали бы это предположение, пока не существует.

Примером может служить субмассивная ТЭЛА (сопровождающаяся дилатацией и гипокинезией ПЖ без артериальной гипотензии). Решение о проведении тромболизиса принимается на основании клинической оценки тяжести ТЭЛА, прогноза и риска кровотечения. Этот вопрос часто рассматривается у больных с артериальной гипотензией, но без картины шока.

Рекомендации подразделяются в зависимости от уровня доказательности. Класс 1 указывает, что потенциальная польза превышает потенциальный риск процедуры; класс 2 - это превосходство пользы менее очевидно. Буквенное обозначение рекомендации указывает на методологию, с помощью которой правомочность данной рекомендации была доказана. В частности, литерой А обозначают рекомендации, правомочность которых убедительно доказана результатами нескольких хорошо спланированных проспективных рандомизированных исследований.

1. У всех пациентов с ТЭЛА в кратчайшие сроки следует выполнить стратификацию риска [класс 1С].
2. При наличии нарушений гемодинамики рекомендуется тромболитическая терапия (за исключением случаев, когда введение тромболитика противопоказано в связи с высоким риском кровотечения) [класс 1В].
3. У пациентов с нарушенной гемодинамикой выполнение тромболитической терапии нельзя откладывать, так как это может способствовать развитию необратимого шока.

4. Назначение тромболитика возможно также и у отдельных пациентов без артериальной гипотензии, но относящихся к группе высокого риска и имеющих низкую вероятность кровотечения [класс 2В].
5. Решение о проведении тромболизиса принимается на основании клинической оценки тяжести ТЭЛА, прогноза и риска кровотечения.

6. При назначении тромболитика пациенту с острой ТЭЛА препарат, скорее всего, следует вводить в периферическую вену, а не непосредственно в легочную артерию [класс 1 В].
7. Пациентам с острой ТЭЛА препарат следует вводить в течение относительно короткого промежутка времени (например, в виде 2-часовой инфузии), а не длительно (например, на протяжении 24 ч) [класс 1В].

Каковы некоторые осложнения и противопоказания к тромболитической терапии?

Наиболее строгим противопоказанием для тромболитической терапии является внутричерепное кровоизлияние, которое, по данным клинических исследований, развивается менее чем у 1% пациентов, подвергнутых тромболизису (согласно данным Международного объединенного регистра легочной эмболии, это осложнение развивается у 3% больных, получавших тромболитик). Другими осложнениями могут стать ретроперитонеальное и желудочно-кишечное кровотечение, кровотечение из хирургических ран или из мест недавно произведенных инвазивных вмешательств. Противопоказаниями к тромболитической терапии также служат:
- Интракраниальное, спинальное или внутриглазное хирургическое вмешательство
- Повреждение тканей
- Недавно выполненное обширное хирургическое вмешательство или инвазивная процедура
- Продолжающееся или недавно произошедшее массивное кровотечение
- Беременность
- Клинически очевидный риск кровотечения

У пациенток с жизнеугрожающей ТЭЛА наличие беременности не должно являться основанием для отказа от проведения тромболизиса.

Доказано ли, что тромболитическая терапия снижает смертность при ТЭЛА?

Нет. Ни в одном из клинических исследований не было показано, что выполнение тромболизиса снижает смертность среди больных с ТЭЛА. Было продемонстрировано только, что указанная терапевтическая процедура способствует улучшению гемодинамики и данных, полученных в результате сканирования легких (V/Q). При этом обнаружено (исследование UPET), что на терапию лучше «отзываются» случаи, развившиеся у относительно молодых пациентов (моложе 50 лет), недавней ТЭЛА (менее 48 ч назад) и ТЭЛА крупными эмболами.

Показано также, что тромболизис, выполняемый у пациентов с признаками перегрузки правых отделов на ЭКГ, но при отсутствии артериальной гипотензии, способствует только снижению необходимости наращивания терапии, а не уменьшению смертности.

- Читать далее "Установка кава-фильтра при ТЭЛА. Показания"

Оглавление темы "Болезни сердечно-сосудистой системы":