Лечение перикардита - пункция перикарда

Поскольку перикардиты чаще всего развиваются вторично, осложняя основное заболевание, первостепенное значение имеет этиологическое лечение. Если этиологию перикардита выявить не удается, то условно допускается его туберкулезная природа, и проводится длительное противотуберкулезное лечение. В этих случаях схема лечения, длительность терапии и выбор лекарственных препаратов должен осуществляться обязательно с участием специалистов-фтизиатров.

Неправильный выбор противотуберкулезных средств, неполный курс лечения могут способствовать появлению устойчивых штамов возбудителя. Эта проблема в настоящее время приобретает большую актуальность, ей Всемирной организацией здравоохранения придается исключительно важное значение.

Исключение из этого правила - лечение острого идиоматического перикардита. Многие авторы на первое место среди медикаментозных средств при лечении этого заболевания ставят нестероидные противовоспалительные средства. Однако более эффективны глюкокортикостероиды, чаще в небольших или средних дозах. Например, начальная суточная доза преднизолона составляет 20-30 мг.

Такая доза обычно дает быстрый клинический эффект: снижается температура, улучшается общее состояние больных, улучшается аппетит, отмечается положительная динамика в перикарде, в лабораторных показателях. Обычно первоначальная доза глюкокортикостероидов сохраняется в течение 5-7, реже до 10 дней. Затем она медленно, ступенчато снижается. Общий курс глюкокортикостероидной терапии занимает около 3-4 недель.

На фоне снижения дозы глюкокортикостероидов целесообразно дополнительно назначить один из представителей нестероидных противовоспалительных средств. Кроме того, учитывая склонность идиопатического перикардита к рецидивам, со 2-3 недели дополнительно назначаются хинолиновые производные - делагил или плаквенил. Эти препараты должны приниматься длительно, не менее года.

Делагил (хингамин, резохин, хлорохин), тормозя в организме синтез нуклеиновых кислот, а также активность некоторых ферментов, ингибирует иммунологические процессы, оказывает супрессивный эффект.
Выпускается в таблетках по 0,25 г и в ампулах по 5 мл 5 %-ного раствора.

При идиопатическом перикардите делагил назначается по 1 таблетке 1 раз в день перед сном. Во время лечения делагилом, особенно первые 3 мясяца, рекомендуется контролировать общие анализы мочи, функции печени, состояние глазного дна. Обычно указанная доза делагила переносится хорошо.

Плаквенил (гидроксихлорохин) по химической структуре и действию близок к делагилу, но большинством больных переносится лучше (хотя изредка бывает наоборот). Выпускается в таблетках по 0,2 г. Назначается, как и делагил, по 1 таблетке 1 раз в день перед сном.

В комплексное лечение больных идиопатическим перикардитом добавляются препараты, нормализующие повышенную проницаемость тканей: аскорбиновая кислота, лучше в сочетании с витамином Р, препараты хлористого кальция, антигистаминные средства, а также симптоматическое лечение.

Дипразин (пипольфен) по фармакологическим свойствам близок к аминазину, выпускается в таблетках по 0,025 и 0,05 г, а также в ампулах по 2 мл 2,5%-ного раствора. Дипразин, кроме выраженного антигистаминного действия, оказывает четкий седативный эффект, усиливает влияние снотворных и аналгезирующих препаратов, обладает противорвотным действием, понижает температуру тела.

Назначается внутрь по 1 таблетке 1-3 раза в день или внутримышечно (внутривенно) по 1-2 мл 2,5%-ного раствора.

Побочные явления: может вызывать чувство онемения в полости рта, иногда тошноту, явления дерматита. При внутривенном введении может существенно снижать артериальное давление, а после внутримышечных инъекций возможно образование болезненных инфильтратов. Препарат с осторожностью следует применять при нарушениях функции печени, почек, в состоянии алкогольного опьянения.

точка пункции перикарда по Ларрею
Точка пункции перикарда по Ларрею

В процессе лечения экссудативных перикардитов часто приходится решать вопрос о целесообразности проведения пункции перикарда. Следует учитывать, что пункция может иметь не только диагностическое (обязательно биохимическое, цитологическое и бактериологическое исследование пунктата), но и лечебное значение, так как удаление экссудата уменьшает вероятность развития в последующем спаечного процесса в перикарде.

Если «за» и «против» пункции равны, то в интересах больного лучше ее произвести. Если же при этом имеются признаки нарушения гемодинамики, то пункцию целесообразно проводить тем более. Наличие симптомов тампонады сердца является абсолютным показанием для неотложного проведения пункции по жизненным показаниям.

Несмотря на то что эта процедура теоретически потенциально опасна для жизни, по жизненным показаниям она должна проводиться безотлагательно. При возможности ее желательно проводить под наблюдением кардиолога или торакального хирурга. В любом случае при этом должно быть наготове все реанимационное оборудование.

Если состояние больного не требует неотложного вмешательства, желательно провести премедикацию. Во время перикардиальной пункции больной должен лежать на спине с приподнятым под углом 30° к горизонтальной поверхности головным концом тела. В условиях антисептики кожу и подкожные ткани инфильтрируют лидокаином. Используют иглу 16-го калибра длиной 75 мм с коротким скосом на рабочем конце, которая соединяется трехходовым краном со шприцем емкостью 30 или 50 мл.

В полость перикарда проходят снизу, через правый или левый реберно-мечевидный угол, либо от верхушки мечевидного отростка, проводя иглу внутрь и вверх по внутренней поверхности стенки грудной клетки. Иглу продвигают очень медленно, постоянно через каждые 2-5 мм производя подсасывание шприцем. Чтобы более правильно осуществлять направление иглы, желательно проводить эхокардиографический контроль. При осуществлении УЗИ-контроля через иглу непрерывно вводят небольшое количество физиологического раствора.

Как только игла окажется в полости перикарда, ее следует фиксировать к коже, чтобы предотвратить колебания и дальнейшее продвижение иглы, что может привести к повреждению сердца или коронарных артерий.

Во время процедуры важно проводить электрокардиографический мониторинг, позволяющий выявить аритмии в случае прикосновения иглы к миокарду или его прокола. Желательно одновременно осуществлять мониторинг давления в правом предсердии, давление заклинивания легочной артерии. Жидкость эвакуируется из полости перикарда до тех пор, пока давление в ней не станет ниже давления в правом предсердии. Если предполагается повторное дренирование, то в полость перикарда через просвет иглы вводится пластиковый катетер, который фиксируется к коже и оставляется здесь на 2-4 дня.

Е.Е. Гогин рекомендует проводить пункцию перикарда по одной из двух методик:
1) в углу между хрящом VII ребра и мечевидным отростком слева от него (по Ларрею) или книзу от мечевидного отростка (по Марфану);
2) на 2-3 см кнутри от левой границы абсолютной тупости в V или VI межреберьях (по Куршману), если четко определяется верхушечный толчок медиальнее и выше этой точки.

Во время пункции автор рекомендует вводить через иглу струну, а затем по ней - катетер. Это позволяет не только полностью освободить полость перикарда от экссудата, ввести в нее кислород, но и при пункции нижними доступами оставить катетер в полости на 72 ч для последующих манипуляций.

Пункция категорически противопоказана через межреберные промежутки (даже под контролем УЗИ!).

После извлечения экссудата обязательно необходимо провести его лабораторное исследование, включая цитологический и бактериологический анализ, определение чувствительности к антибиотикам и др.

Застойные явления, обусловленные констриктивным перикардитом, иногда удается уменьшить, назначив больному постельный режим, диету с резким ограничением соли, а также диуретики.

В комплексном лечении экссудативного перикардита могут использоваться средства симптоматической терапии.

При наличии констриктивного перикардита методом выбора является хирургическое удаление спаек в полости перикарда. Оперативное лечение дает выраженный положительный эффект при всех стадиях, кроме терминального. Чем раньше производится операция, тем лучше результаты, хотя и в этих случаях всегда сохраняется большая вероятность рецидивирования заболевания.

Кардиотонические средства, в том числе сердечные гликозиды, больным с перикардитами не показаны, даже при наличии признаков нарушения гемодинамики, так как в ее основе лежит не нарушение функции миокарда, а нарушение притока крови к сердцу, недостаточное заполнение крови в фазу диастолы.

В комплексном лечении перикардитов могут использоваться и другие средства патогенетической и симптоматической терапии.

Учебное видео пункции перикарда в точке Ларрея

Видео пункции перикарда в точке Ларрея

- Читать далее "Сердечная недостаточность - определение, эпидемиология"

Оглавление темы "Болезни сердца и перикарда":
  1. Эксудативный перикардит - клиника, диагностика
  2. Адгезивный перикардит - клиника, диагностика
  3. Бактериальные и вирусные перикардиты - клиника, диагностика
  4. Ревматические, уремические, посттравматические перикардиты - клиника, диагностика
  5. Гидроперикард и перикардиальные кисты - клиника, диагностика
  6. Опухоли сердца - клиника, диагностика
  7. Лечение перикардита - пункция перикарда
  8. Сердечная недостаточность - определение, эпидемиология
  9. Причины и механизмы развития сердечной недостаточности
  10. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) при сердечной недостаточности

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: