Лечение легочной гипертензии. Показания к операции

Существуют ли хирургические методы коррекции легочной гипертензии, обусловленной рецидивирующей ТЭЛА? Если у пациента с легочной артериальной гипертензией результаты вентиляцион-но-перфузионного сканирования заставляют предположить наличие хронической тромбоэмболической болезни, то в этом случае для уточнения диагноза и оценки операбельности необходимо выполнить ангиопульмонографию.

В настоящее время у пациентов с хронической рецидивирующей формой тромбоэмболической болезни легких технически осуществимо хирургическое удаление организовавшихся тромбов из проксимальных отделов ветвей легочной артерии. В специализированных центрах периоперационная летальность достаточно низка. У таких пациентов помимо тромбо-эмболэктомии обязательно выполняют установку кава-фильтра в нижнюю полую вену и назначают пожизненную антикоагулянтную терапию.

Какова средняя выживаемость пациентов с легочной артериальной гипертензией? В прошлом, согласно регистру NIH по легочной артериальной гипертензии, медиана ожидаемой продолжительности жизни составляла 2,8 года после установления диагноза. С появлением новых возможностей лечения выживаемость больных этой группы значительно увеличилась. Так, согласно Французскому национальному регистру, 1-летняя выживаемость в этой группе больных составила 88%.

Какие методики в настоящее время считаются общепринятыми методами лечения пациентов с легочной артериальной гипертензией?

Общепринятыми методами лечения считаются:
- Поддерживающая оксигенотерапия (для поддержания сатурации крови по кислороду на уровне не менее 91%)
- Диуретики (у пациентов с клинически значимыми отеками и асцитом)
- Вазодилататоры (внутрь или в/в)
- Антикоагулянты (при отсутствии противопоказаний)
- Сердечные гликозиды (изредка)

Используются ли антагонисты кальция в лечении пациентов с легочной артериальной гипертензией?

Антагонисты кальция должны использоваться в лечении только тех пациентов с легочной гипертензией, у которых во время катетеризации правых отделов сердца был выявлен документированный вазодилататорный ответ на короткодействующий вазодилататор.

Такие больные составляют около 6% от всех пациентов с легочной гипертензией, причем только у половины из них вазодилататорный ответ является устойчивым. Поэтому антагонисты кальция не следует применять эмпирически, без верификации вазореактивности. Если у пациента во время фармакологической пробы отмечалась предпочтительная реакция на вазодилататор короткого действия, то это является предиктором эффективности антагонистов кальция. Обнаружено, что среди пациентов, получающих антагонисты кальция, 1-, 3- и 5-летняя выживаемость составляет соответственно 94, 94 и 94% против 68, 47 и 38% в группе больных, у которых реакция на эти препараты отсутствовала.

В тех случаях, когда предпочтительный ответ на введение короткодействующего вазодилататора отсутствует, следует рассмотреть вопрос о назначении антагонистов эндотелиновых рецепторов, ингибиторов 5-фосфодиэстеразы или простациклина.

лечение легочной гипертензии

Что свидетельствует о предпочтительном ответе на острый лекарственный тест с вазодилататором?

Предпочтительным ответом считается снижение среднего давления в легочной артерии хотя бы на 10 мм рт.ст. до значения, не превышающего 40 мм рт.ст, при условии отсутствия снижения сердечного выброса. У таких пациентов следует попытаться начать терапию антагонистами кальция. Препаратами, применяемыми для исследования вазореактивности, являются аденозин и эпопростенол (для внутривенного введения), а также оксид азота (ингаляционно).

Какие лекарственные средства в настоящее время одобрены для терапии легочной артериальной гипертензии?

В настоящее время одобрение FDA к использованию у пациентов с легочной артериальной гипертензией получили 6 лекарственных средств, действие которых нацелено на один из трех основных патогенетических механизмов заболевания.

- Эндотелин-1 является мощным вазоконстриктором и обладает митогенным действием, вызывая развитие фиброзной ткани и пролиферацию гладкомышечных клеток. Эффекты эндотелина-1 опосредуются через активацию рецепторов ЕТА и ЕТВ, раздельная активация которых и приводит к проявлению вазоконстрикторного и пролиферирующего действия эндотелина-1. Траклир блокирует оба типа рецепторов, в то время как амбризентан блокирует только рецепторы ЕТА.

- Простациклин является основным продуктом метаболизма арахидоновой кислоты в эндотелии сосудов. Путем синтеза аденозинмонофосфата простациклин способствует расширению легочных сосудов и ингибированию роста гладкомышечных клеток. Кроме того, простациклин является мощным ингибитором активации тромбоцитов.

В настоящее время для использования одобрено три лекарственных средства, относящихся к группе простациклинов: эпопростенол и трепростинил (для внутривенного введения) и ингаляционный вентавис.

- Ингибитор фосфодиэстеразы-5 блокирует деградацию циклического гуанозинмонофосфата в сосудистом эндотелии, что увеличивает активность эндогенного оксида азота, который способствует вазодилатации легочного сосудистого русла. Из представителей этой группы препаратов для лечения легочной артериальной гипертензии в настоящее время одобрен силденафил.

Каковы осложнения терапии простациклинами?

Поскольку препараты этой группы являются неселективными вазодилататорами, то одним из наиболее частых осложнений лечения является системная гипотензия. Другими известными побочными эффектами являются чувство жара, головная боль, тошнота, диарея, боли в ногах и в челюстях. Поскольку внутривенное введение простациклина требует выполнения катетеризации центральной вены, то нередко наблюдаются катетер-ассоциированные инфекции и тромбоз катетера.

Тщательный уход за катетером с применением антикоагулянтов позволяет снизить риск этих осложнений, однако вероятность развития серьезных и жизнеугрожающих осложнений у пациента все еще сохраняется.

Как лечить легочную гипертензию, ассоциированную с CREST-синдромом?

Легочная гипертензия является частым и жизнеугрожающим осложнением CREST-синдрома и значительно усугубляет тяжесть его течения и увеличивает смертность. Общеизвестно, что вазодилататоры, назначаемые внутрь, оказываются неэффективными. Недавно было показано, что улучшение функционального статуса у пациентов с CREST-синдромом и легочной гипертензией наблюдалось на фоне внутривенного введения простациклина, который в настоящее время все чаще используется у больных этой группы.

Возможно ли выполнение трансплантации у пациентов с легочной артериальной гипертензией?

Да. Трансплантация легких является еще одним методом лечения, особенно у пациентов, у которых активная консервативная терапия не оказала должного эффекта. Комбинированная трансплантация сердца и легких для лечения легочной гипертензии более не используется, так как было показано, что после трансплантации легких ПЖ постепенно восстанавливает свою функцию. Единственным исключением из правила являются нескорректированные ранее врожденные пороки сердца с синдромом Эйзенменгера, при наличии которых изредка проводится комбинированная трансплантация сердца и легких.

- Вернуться в оглавление раздела "кардиология"

Оглавление темы "Болезни сердечно-сосудистой системы":
  1. Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Профилактика
  2. Показания к тромболизису, кава-фильтру, варфарину при тромбозе глубоких вен нижних конечностей
  3. Факторы риска тромбоэмболии - ТЭЛА. Что такое триада Вирхова?
  4. Симптомы ТЭЛА. Признаки тромбоэмболии легочной артерии
  5. Диагностика ТЭЛА. Что представляет собой шкала Wells?
  6. Лечение ТЭЛА. Тромболитическая терапия
  7. Установка кава-фильтра при ТЭЛА. Показания
  8. Признаки легочной гипертензии. Классификация
  9. Диагностика легочной гипертензии. Методы
  10. Лечение легочной гипертензии. Показания к операции

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: