Купирование приступа стенокардии - антиангинальная терапия

Купирование приступа стенокардии - антиангинальная терапия

Быстрое и полное купирование приступа стенокардии имеет очень большое значение для дальнейшего течения и исхода заболевания, для судьбы больного. В основе приступа стенокардии лежит обратимая ишемия миокарда. В большинстве случаев приступ длится примерно от 1 до 10 мин. Более длительная обратимая ишемия может обозначаться как затянувшийся приступ стенокардии. Если ангинозный приступ длится более 15-20 мин, возникает опасность возникновения необратимых, некротических изменений в зоне ишемии.

В таких случаях следует исключать мелко- или крупноочаговый инфаркт миокарда. Для выбора более рациональной лечебной тактики подобные состояния обозначаяются как «острый коронарный синдром» с подъемом сегмента ST или без подъема сегмента ST (см. ниже). Существует универсальное правило: мы видим только начало ангинозного приступа, но не всегда его конец. Дело в том, что всякий приступ стенокардии, всякая ишемия миокарда, даже та, которую принято обозначать как обратимая, сама по себе небезразлична для миокардиальной ткани.

Даже при ее клинической обратимости она может в той или иной степени приводить к микроповреждениям миокардиоцитов, их органел. Кроме того, ангинозный приступ, начавшись как легкий, вполне безобидный, может перейти в тяжелую ишемию и закончиться необратимыми некротическими изменениями, т.е. инфарктом миокарда, а иногда и вообще иметь неблагоприятный исход. Поэтому, чем быстрее и полнее купируется приступ, тем лучше как ближайший, так и отдаленный прогнозы, тем больше, в конце концов, может прожить такой больной.

У практического врача наибольшие сложности могут возникнуть при лечении впервые возникшей стенокардии, так как больной еще не знаком с принципами лечения заболевания, а врачу неизвестна индивидуальная переносимость лекарственных препаратов. Врач должен убедительно объяснить больному важность быстрого и полного купирования приступа стенокардии, довести до его сознания, что при данном заболевании больные могут жить от десятков секунд, когда «первый приступ становится последним», до десятков лет, что это зависит не только (и не столько) от врача, но и от самого больного.

Врач должен обучить больного, как самостоятельно быстро и эффективно купировать ангинозный приступ.

При возникновении ангинозного приступа больной должен сразу прекратить физические нагрузки, если это возникло во время ходьбы - остановиться. При быстром и убедительном прекращении болей, что при впервые возникшей стенокардии бывает крайне редко, можно не прибегать к приему лекарственных средств. Обычно же требуется немедленный сублингвальный прием нитроглицерина.

Для купирования ангинозного приступа могут использоваться следующие лекарственные формы нитроглицерина:
- нитроглицерин в таблетках по 0,0005 г для сублингвального применения;
- нитрокардин в таблетках для сублингвального применения по 0,0005 г (0,5 мг);
- нитроглицерина раствор в масле 1 %-ный в капсулах по 0,5 и 1 мг;
- нитроспрей - спрей для сублингвального применения 1 %-ный во флаконах по 10 мл;
- нитроглицерина раствор 1 %-ный - капли для сублингвального приема во флаконах по 10 мл.

Нитроглицерин плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта, лучше через кожу, а еще быстрее - через слизистую оболочку полости рта. При всасывании из полости рта антиангинальное действие препарата начинается через 40-50, максимум через 60 сек и длится до 20 мин. Если через 10 минут ангинозный приступ не купируется, то действие нитроглицерина недостаточно.

Считается, что он в данном случае оказался неэффективным. Чем раньше принимается нитроглицерин, тем лучше его антиангинальный эффект, тем меньше неблагоприятных изменений оставляет ишемия, вызвавшая приступ. Поэтому больной должен всегда иметь при себе нитроглицерин, чтобы иметь возможность принять его немедленно в любое время, в любых условиях.

Следует учитывать, что у больных, особенно молодого возраста, никогда не принимавших нитроглицерин, в большом проценте случаев встречается повышенная чувствительность к препарату, которая может ошибочно трактоваться, как «непереносимость нитратов». Повышенная чувствительность к нитроглицерину обычно проявляется головной болью, иногда очень сильной, даже нестерпимой. Испытав ее, многие больные категорически отказываются от приема нитратов. Данный побочный эффект нитроглицерина обусловлен чрезмерным дилатирующем влиянием на церебральные вены, вследствие чего и возникает церебральный венозный застой, сопровождающийся сильными головными болями.

Чтобы избежать этого побочного эффекта, существует несколько приемов. Во-первых, при первом назначении больному стенокардией нитроглицерина врач должен провести с ним психотерапевтическую беседу, объяснив важность быстрого купирования ангинозного приступа, а также кратко - суть действия нитроглицерина. Важно при этом подчеркнуть, что появление головной боли связано с расширением сосудов, что в этот момент меняется в положительном направлении и сердечная гемодинамика. Между прочим, старые врачи считали одним из критериев эффективности нитратов - появление головной боли после его приема.

Кроме этого, существует ряд способов, чтобы уменьшить или устранить сильную головную боль. Во-первых, для этого под язык можно принимать не целую таблетку (0,0005 г), а ее небольшую часть, в которой будет, примерно, 0,2-0,3 мг препарата. Меньшая доза нитроглицерина в этих случаях чаще окажется достаточной, чтобы купировать приступ, но будет переноситься лучше. Кроме того, можно сочетать нитроглицерин с одновременным приемом под язык таблетки валидола.

Еще Б.Е. Вотчалом было показано протекторное влияние ментола, содержащегося в валидоле, на церебральные вены при приеме нитроглицерина. В дальнейшем, по мере адаптации больного к нитроглицерину, доза последнего может постепенно увеличиваться.

Побочные проявления нитроглицерина, как и других нитратов, можно уменьшить одновременным приемом аспирина или парацетамола.

Из других форм нитроглицерина для купирования ангинозного приступа эффективной могут быть его ингаляции из специальных флаконов (нитроглицерин-спрей или изокет-спрей).

Изокет-спрей (изокет-аэрозоль) выпускается в баллончиках, рассчитанных на 300 доз, каждая их которых содержит 1,25 мг изосорбида динитрата. Достоинством препарата является отсутствие в аэрозоле фреона. Прозрачность баллончика позволяет ориентироваться в наличии или отсутствии в нем изокета. При возникновении ангинозного приступа рекомендуется, нажав на распылитель, разбрызгать раствор в полость рта, не вдыхая его. Изокет всасывается через слизистую полости рта в кровь и проявляет свой лечебный эффект. Обычно достаточно 1-3 ингаляций с интервалами около 30 сек.

При орошении слизистой оболочки полости рта антиангинальный эффект наступает быстро, но все же, примерно, на 30 сек медленнее, чем при сублингвальным приемом нитроглицерина. Показания, противопоказания и побочные эффекты у изокет-аэрозоля - те же, что и для других форм нитроглицерина быстрого действия.

Масляные же формы в капсулах действуют медленнее, они менее удобны для купирования острого приступа. В случае их применения для более быстрого эффекта рекомендуется желатиновую капсулу раздавить во рту зубами.

При отсутствии в момент приступа стенокардии вышеуказанных форм нитроглицерина быстрого действия, но при наличии его пролонгированных форм, допустим сублингвальный прием последних, разжевав их зубами. За рубежом выпускаются формы изосорбида для жевания. В некоторых иностранных руководствах рекомендуется при плохой переносимости нитроглицерина или при его недостаточном эффекте принимать под язык изосорбид динитрад (нитросорбид) по 5 или 10 мг. При этом антиангинальный эффект наступает примерно через 3-3,5 мин, т.е. позже, чем от нитроглицерина, но на более продолжительный срок.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что изосорбид сублингвально лучше переносится больными старших возрастных групп. Но и в этих случаях надо иметь в виду, что дозировка нитроглицерина в пролонгированных формах значительно больше (милиграммы), поэтому полное и быстрое всасывание их из полости рта у чувствительных к нитроглицерину больных может привести к неблагоприятным последствиям, к резкому снижению АД, к коллапсу. При появлении признаков снижения АД больной должен быстро проглотить препарат. Ретардные формы нитроглицерина для сублингвального приема не должны использоваться, они пригодны лишь для профилактики приступов стенокардии.

Следует иметь в виду, что при систематическом приеме нитроглицерина или других нитратов, у больных параллельно с адаптацией к ним, со снижением терапевтического эффекта (феномен привыкания), уменьшается и выраженность головной боли. Перерывы в приеме нитратов в течение нескольких недель (даже дней) восстанавливают чувствительность к ним. По мере увеличения возраста больных, переносимость нитратов улучшается, частота побочных явлений при стандартных дозах уменьшается.

При тяжелых, затяжных приступах стенокардии, когда эффект однократной дозы нитроглицерина неполный и недостаточный, его прием можно повторять через каждые 5 мин, постоянно контролируя АД. При этом следует иметь в виду, что в небольших дозах нитраты действуют преимущественно на венозное русло, а по мере увеличения дозы - и на артериальное звено. Поэтому при увеличении дозы нитроглицерина важно следить за уровнем АД, не допустить его существенного снижения.

Прием нитратов на фоне алкогольного опьянения может вызвать более резкую гипотензию. Больные, длительное время пользующиеся нитроглицерином, могут при тяжелом ангинозном приступе принимать сразу 2 таблетки препарата.

После однократного приема нитроглицерина его эффект прекращается практически полностью спустя 20 минут. При тяжелых приступах стенокардии, чаще в условиях стационара, эффективным может быть внутривенное введение нитроглицерина.

- Читать далее "Нитраты для лечения инфаркта и хронических форм ИБС - растворы нитроглицерина для инъекций"

Оглавление темы "Диагностика и лечение стенокардии":