Клопидогрел в лечении острого коронарного синдрома (ОКС)

Клопидогрел является представителем группы тиенопиридинов, которые блокируют аденозиндифосфат-опосредованную агрегацию тромбоцитов и активацию гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов, обеспечивающих прикрепление тромбоцитов к фибриногену. Его роль при ОКС бпST была продемонстрирована в исследовании CURE: 12 562 пациента с ОКС бпST (тропонин-позитивных и тропонин-негативных) были рандомизированы к приему клопидогрела или плацебо на протяжении 3-12 мес. (в среднем -9 мес.) в дополнение к АСК.

По своему характеру исследование было консервативным: реваскуляризация ппроводилась всего у 1/3 больных. Положительный эффект применения клопидогрела наблюдался уже в первые 24 часа наблюдения в виде 20% снижения частоты смерти, ИМ, цереброваскулярной катастрофы (первичная конечная точка), в основном за счет снижения частоты ИМ с 6,7 до 5,3%. Этот эффект наблюдался во всех подгруппах и не зависел от проведения реваскуляризации. Отмечалось относительное увеличение риска кровотечения (3,7% на фоне приема клопидогрела против 2,7% в группе плацебо). В проспективном субисследовании PCI-CURE принимали участие 2658 пациентов, подвергнутых чрескожному интракоронарному вмешательству.

Больные, рандомизированые к приему клопидогрела, получали препарат в среднем в течение 10 дней перед ЧКВ, а в дальнейшем больные обеих групп принимали клопидогрел еще на протяжении 4 нед. после вмешательства (обычно в связи со стентированием). До проведения 4KB в группе клопидогрела отмечалась более низкая частота развития ИМ или рефрактерной ишемии (12,1% против 15,3%), причем это различие между группами сохранялось до 30-го дня после вмешательства. Интересно, что в исследовании CURE положительное действие клопидогрела отмечалось, по-видимому, в дополнение к эффекту применения ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов.

У больных с инфарктом миокарда с подъемом ST (ИМ пST) в исследовании COMMIT было показано, что присоединение к стандартному лечению клопидогрела в дозе 75 мг/сут. вызывает снижение смертности с 8,1 до 7,5% (р=0,03). В другом исследовании с участием пациентов с ИМ пST (CLARITY) применялась нагрузочная доза 300 мг с последующим приемом препарата в дозе 75 мг/сут. у больных, подвергнутых трмболизису.

Среди тех, у кого со временем была выполнена ангиография, инфаркт-ассоциированная артерия чаще оказывалась открытой в группе клопидогрела. По данным субисследования PCI-CLARITY, 30-дневная вероятность сердечно-сосудистой смерти, ре-инфаркта или инсульта на фоне приема клопидогрела составила 3,6% против 6,2% в группе плацебо (р=0,008).

Применение более высоких нагрузочных доз препарата (600 мг) сопровождается более быстрым началом действия и приводит к подавлению аденозиндифосфат-индуцированной активации тромбоцитов у большего числа больных. Как было продемонстрировано, это ведет к снижению частоты нежелательных событий у пациентов с ОКС бпST (5% против 12%, р=0,02) при отсутствии повышения риска кровотечения. Относительно недавно субанализ результатов исследований HORIZONS и CURRENT OASIS-7 позволил обнаружить подобное положительное влияние приема увеличенной нагрузочной дозы клопидогрела (600 мг) у пациентов с ИМ пST, подвергнутых первичному ЧKB.

Таким образом, клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг следует назначать всем больным, поступившим с картиной ОКС, а в дозе 600 мг - предпочтительнее пациентам, которым, вероятно, потребуется проведение неотложного ЧKB.

Клопидогрел - плавикс

Современные тиенопиридины - аналоги клопидогрела

Недавно в клинических исследованиях были получены положительные результаты в отношении еще двух препаратов из группы тиенопиридинов. Так, in vivo было показано, что празугрел (тиенопиридин третьего поколения) обладает более ранним началом действия и является более эффективным, чем клопидогрел. В исследовании TRJTON-TIMI 38, предпринятом у больных с ОКС, 99% которых были подвергнуты ЧKB, действие празугрела (в нагрузочной дозе 60 мг с последующим приемом 10 мг) оценивалось в сравнении с клопидогрелом (в нагрузочной дозе 300 мг с последующим приемом 75 мг). Частота первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ и нефатальный инсульт) к 30-му дню наблюдения была на 23% ниже в группе празугрела (9,9% против 12,1%, р<0,001).

Данный положительный эффект празугрела сохранялся до 15-го месяца, хотя отмечено и увеличение риска жизнеугрожающего кровотечения (1,4% против 0,9%, р=0,01). Польза празугрела была более заметной у пациентов с ИМ пST: в этой группе отмечено снижение частоты первичной конечной точки на 32% и уменьшение потребности в дополнительном назначении ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов при отсутствии заметного повышения риска кровотечения.

Тикагрелор изучался в исследовании PLATO, в ходе которого препарат назначался в нагрузочной дозе 180 мг с последующим приемом 90 мг 2 раза в сутки. Через 12 мес. наблюдения в группе тикагрелора отмечено снижение частоты нежелательных событий на 16% (смерть от сосудистых причин, ИМ или инсульт), а также значительное снижение общей смертности (4,5% против 5,9%, р<0,001). Общая частота кровотечений в обеих группах была одинаковой, хотя в группе тикагрелора отмечено увеличение частоты массивных кровотечений, не связанных с операцией коронарного шунтирования (КШ).

антиагреганты и антикоагулянты при ОКС
Дозы антитромботических средств

- Читать далее "Длительность приема аспирина и клопидогреля при остром коронарном синдроме (ОКС)"

Оглавление темы "Лечение острого коронарного синдрома (ОКС)":
  1. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST при неизмененных коронарных артериях
  2. Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
  3. Сортировка пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST
  4. Оценка риска острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
  5. Чрескожное вмешательство (ЧКВ) при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST
  6. Риск кровотечения при остром коронарном синдроме (ОКС)
  7. Тромбоцитопения на фоне лечения острого коронарного синдрома (ОКС)
  8. Аспирин в лечении острого коронарного синдрома (ОКС)
  9. Клопидогрел в лечении острого коронарного синдрома (ОКС)
  10. Длительность приема аспирина и клопидогреля при остром коронарном синдроме (ОКС)
  11. Антикоагулянты в лечении острого коронарного синдрома (ОКС)

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: